上消化道大出血的鉴别诊断和【可编辑PPT】
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• 如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自 止，经过初步处理，待血压、脉率有所 恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。
• 出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术， 适用于年老体弱或有重要器官功能不全的 病人。
• 十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严 重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二 指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血 点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指 肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置 的胃大部切除术。
• 肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血 吸虫病史，或过去曾经x线或内镜检查有食管静脉曲张；
• 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； • 出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的
药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易 发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状 态时。
4.仔细的体格检查
（2）对于门静脉高压症引起的食 管、胃底曲张静脉破裂的大出血
• 对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重 腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔 管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉 结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油 酸钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压 素，生长抑素，维生素K1、凝血酶原复 合物等药物。
• 体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排 除来自鼻咽部咽下的血液。
• 如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静 脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等， 多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出 血。
• 肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上 腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同 程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。
• 感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高 热，并出现黄疸，这些症状综合在一起， 就能明确诊断。
• ①食管或胃底出血（曲张静脉破裂）， 一 般 很 急 ， 一 次 出 血 量 常 达 500 ～ 1 000ml，常可引起休克。临床主要表现是 呕血，单纯便血的较少。而且，常在积 极采用非手术疗法的同时，短期内仍可 反复呕血。
• ②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血 性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出 血量一般不超过500ml，并发休克的较少。 临床上可以呕血为主，也可以便血为主。 经过积极的非手术疗法多能止血，但日 后可再出血。
6.其他辅助检查
• 1.鼻胃管或三腔管检查 • 2.纤维胃十二指肠镜检查 • 3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 • 4. X线钡餐检查 • 5.核素检查
上消化道大出血的处理原则
• 1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克 时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最 好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之 途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐 溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交 叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。 留置导尿管观察每小时尿量。每15～30分钟 测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点 以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作 为补液、输血速度和量较可靠的指标。
• 如果在45～60分钟内输人平衡盐液 1500～2 000ml后血压、脉率仍不稳定， 说明失血量很大或继续出血。此时，除 继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶 液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋 白等）。临床应用的电解质溶液与胶体 溶液量的比例以3～4∶1为宜。大量输人 平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微 循环，但要维持血细胞比容不低于30％。
2.病因处理： （1）对于胃十二指肠溃疡出血
• 治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2 受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制 剂（奥美拉唑、洛赛克等）。
• 也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾 上腺素2～4mg加生理盐水100ml灌洗，也 可注入凝血酶等止血药物。
• 对于中等量的消化性溃疡出血，可经内 镜用电凝止血。
• ③球部以下出血（胆道出血），出血量 一般不多，一次为200～300ml；很少引 起休克。临床上表现以便血为主。采用 积极的非手术疗法后，出血可暂时停止， 但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2 周。
3.详细询问患者病史
• 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛， 或过去曾经内镜或x线检查证明有胃十二指肠溃疡；
5.实验室化验检查
• 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、 嗜中性粒细胞计数；
• 肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋 白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶〕；
• 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、 纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；
• 血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌 酐比值大于25:1，可能提示出血来自上 消化道）。3／4的上消化道大出血病人， 数小时后血中尿素氮常可升高＞ 11.9mmol／L，可能与血液在消化道中分 解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率 下降有关。氮质血症不仅与上消化道出 血量有关，也与肾功能损害严重程度有 关。
上消化道大出血的鉴别诊断
• 1.出血的速度和出血量的多少 • 2.不同部位出血具有不同特点 • 3.详细询问患者病史 • 4.仔细的体格检查 • 5.实验室化验检查 • 6.其他辅助检查
1.出血的速度和出血量的多少
• 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度 和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要 的。
• 对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重 腹水的病人，则应积极采取手术治疗， 手术方式为断流术和分流术两类。责门 周围血管离断术适用于大部分门静脉高 压有食管静脉曲张的病人 。
• 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血； 由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多 为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。
• 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症， 较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较 长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色， 便血多呈柏油样或紫黑色。
2.不同部位出血具有不同特点
上消化道大出血的 鉴别诊断和
上消化道大出血的特点
• 上消化道大出血主要表现为呕ห้องสมุดไป่ตู้或黑粪 症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消 化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上 段和胆道。但临床所见，出血几乎都发 生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上 段。
上消化道大出血的常见原因
• 1.胃十二指肠溃疡 • 2.门静脉高压症 • 3.出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡) • 4.胃癌出血 • 5.胆道出血
• 出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术， 适用于年老体弱或有重要器官功能不全的 病人。
• 十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严 重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二 指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血 点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指 肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置 的胃大部切除术。
• 肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血 吸虫病史，或过去曾经x线或内镜检查有食管静脉曲张；
• 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； • 出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的
药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易 发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状 态时。
4.仔细的体格检查
（2）对于门静脉高压症引起的食 管、胃底曲张静脉破裂的大出血
• 对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重 腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔 管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉 结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油 酸钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压 素，生长抑素，维生素K1、凝血酶原复 合物等药物。
• 体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排 除来自鼻咽部咽下的血液。
• 如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静 脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等， 多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出 血。
• 肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上 腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同 程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。
• 感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高 热，并出现黄疸，这些症状综合在一起， 就能明确诊断。
• ①食管或胃底出血（曲张静脉破裂）， 一 般 很 急 ， 一 次 出 血 量 常 达 500 ～ 1 000ml，常可引起休克。临床主要表现是 呕血，单纯便血的较少。而且，常在积 极采用非手术疗法的同时，短期内仍可 反复呕血。
• ②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血 性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出 血量一般不超过500ml，并发休克的较少。 临床上可以呕血为主，也可以便血为主。 经过积极的非手术疗法多能止血，但日 后可再出血。
6.其他辅助检查
• 1.鼻胃管或三腔管检查 • 2.纤维胃十二指肠镜检查 • 3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 • 4. X线钡餐检查 • 5.核素检查
上消化道大出血的处理原则
• 1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克 时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最 好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之 途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐 溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交 叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。 留置导尿管观察每小时尿量。每15～30分钟 测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点 以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作 为补液、输血速度和量较可靠的指标。
• 如果在45～60分钟内输人平衡盐液 1500～2 000ml后血压、脉率仍不稳定， 说明失血量很大或继续出血。此时，除 继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶 液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋 白等）。临床应用的电解质溶液与胶体 溶液量的比例以3～4∶1为宜。大量输人 平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微 循环，但要维持血细胞比容不低于30％。
2.病因处理： （1）对于胃十二指肠溃疡出血
• 治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2 受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制 剂（奥美拉唑、洛赛克等）。
• 也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾 上腺素2～4mg加生理盐水100ml灌洗，也 可注入凝血酶等止血药物。
• 对于中等量的消化性溃疡出血，可经内 镜用电凝止血。
• ③球部以下出血（胆道出血），出血量 一般不多，一次为200～300ml；很少引 起休克。临床上表现以便血为主。采用 积极的非手术疗法后，出血可暂时停止， 但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2 周。
3.详细询问患者病史
• 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛， 或过去曾经内镜或x线检查证明有胃十二指肠溃疡；
5.实验室化验检查
• 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、 嗜中性粒细胞计数；
• 肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋 白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶〕；
• 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、 纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；
• 血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌 酐比值大于25:1，可能提示出血来自上 消化道）。3／4的上消化道大出血病人， 数小时后血中尿素氮常可升高＞ 11.9mmol／L，可能与血液在消化道中分 解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率 下降有关。氮质血症不仅与上消化道出 血量有关，也与肾功能损害严重程度有 关。
上消化道大出血的鉴别诊断
• 1.出血的速度和出血量的多少 • 2.不同部位出血具有不同特点 • 3.详细询问患者病史 • 4.仔细的体格检查 • 5.实验室化验检查 • 6.其他辅助检查
1.出血的速度和出血量的多少
• 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度 和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要 的。
• 对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重 腹水的病人，则应积极采取手术治疗， 手术方式为断流术和分流术两类。责门 周围血管离断术适用于大部分门静脉高 压有食管静脉曲张的病人 。
• 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血； 由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多 为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。
• 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症， 较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较 长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色， 便血多呈柏油样或紫黑色。
2.不同部位出血具有不同特点
上消化道大出血的 鉴别诊断和
上消化道大出血的特点
• 上消化道大出血主要表现为呕ห้องสมุดไป่ตู้或黑粪 症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消 化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上 段和胆道。但临床所见，出血几乎都发 生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上 段。
上消化道大出血的常见原因
• 1.胃十二指肠溃疡 • 2.门静脉高压症 • 3.出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡) • 4.胃癌出血 • 5.胆道出血