医院合理用药调查问卷

临床合理用药问卷调查表(包含基础数据、抗菌药物、辅助用药三个表)

4.手术用药 4.1出院患者Ⅰ类切口手术例次数据 4.2Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物例次
所有Ⅰ类切口手术
填写说明：本表中各项不可为空，若医疗却无此项目，则填“0”；各项统计结果保留一位小数
备注：以上调查时间为2015年1月—3月，表格中3.5为三级医院必填，其他医院选填
医院
3.4出院患者抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）=所有抗菌药物D者就诊使用药物处方人次
2.3急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
2.急诊患者 2.4急诊患者静脉使用抗菌药物处方人次数据 2.5急诊患者使用抗菌药物费用
一次就诊多张处方按1人次计，不计中药饮片处
方
2.6急诊患者使用药物总费用
2.7门急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
2.8门急诊患者静脉使用抗菌药物处方人次 3.1出院患者总人次 3.2出院患者使用抗菌药物人次
3.5出院患者特殊使用级抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）=特殊使用级抗菌药物DDD数的和某个抗菌药物的DDD数；以该抗菌药物消耗量（规格x数量）除以DDD值计算，即/DDD值
医院抗菌药物临床用药数据调研表
表
项目
1.1门诊患者就诊总人次
备注
完成一次诊疗并有记录
1.2门诊患者就诊使用药物处方人次
1.门诊患者 1.3门诊患者静脉使用抗菌药物处方人次数据 1.4门诊患者就诊使用抗菌药物处方人次
1.5门诊患者使用抗菌药物费用
一次就诊多张处方按1人次计，不计中药饮片处
方
1.6门诊患者使用药物总费用
2.1急诊患者就诊总人次
不计中药饮片处方费用
无门诊输液医院填报，为1.2+2.2的合计值
无门诊输液医院填报，为2.9代替1.4和2.4

药物治疗效果调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解药物在临床使用中的效果，以及更好地服务于患者和医疗工作者，我们特此开展此次药物治疗效果调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进药物研发、调整治疗方案，并提高患者用药满意度。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（）岁3. 职业：（1）医生（2）护士（3）患者（4）药剂师（5）其他4. 病种：（请根据您的实际情况填写）（1）心血管疾病（2）神经系统疾病（3）内分泌疾病（4）呼吸系统疾病（5）消化系统疾病（6）免疫系统疾病（7）血液系统疾病（8）其他二、药物使用情况5. 药物名称：（请填写药物通用名）6. 药物剂型：（1）片剂（2）胶囊（3）注射剂（4）外用药（5）其他7. 药物生产厂家：（请填写生产厂家）8. 药物使用剂量：（请填写每日剂量）9. 药物使用时间：（1）短期（1-3个月）（2）中期（3-6个月）（3）长期（6个月以上）三、治疗效果10. 药物治疗后的主要症状改善情况：（1）症状明显改善（2）症状有所改善（3）症状无改善（4）症状加重11. 药物治疗后的副作用：（1）无副作用（2）轻微副作用（3）明显副作用（4）严重副作用12. 药物治疗后的生活质量改善情况：（1）生活质量明显提高（2）生活质量有所提高（3）生活质量无变化（4）生活质量下降四、用药建议13. 您对药物剂型的建议：（1）无需改进（2）改进剂型，便于服用（3）改进剂型，提高疗效14. 您对药物剂量的建议：（1）无需改进（2）调整剂量，提高疗效（3）调整剂量，降低副作用15. 您对药物生产厂家和质量的建议：（1）无需改进（2）提高药品质量（3）加强生产厂家监管五、其他16. 您认为影响药物效果的因素有哪些？（可多选）（1）个体差异（2）疾病严重程度（3）治疗方案（4）药物相互作用（5）其他17. 您对本次调查问卷的意见和建议：感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！请您在提交问卷前仔细检查，确保信息准确无误。

合理用药调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了深入了解公众的用药行为和合理用药意识，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地普及合理用药知识，提高全民用药安全水平。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的学历是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、用药行为4. 您在选购药品时，主要考虑以下哪些因素？（可多选）A. 疗效B. 价格C. 安全性D. 品牌知名度E. 朋友推荐F. 广告宣传5. 您在购买药品时，通常依据以下哪些途径？（可多选）A. 医生开具处方B. 个人经验C. 广告宣传D. 朋友推荐E. 网络搜索F. 其他6. 您在用药时，主要依据以下哪些信息？（可多选）A. 药品说明书B. 医生指导C. 个人经验D. 广告宣传E. 朋友推荐F. 其他7. 您是否会阅读药品说明书，并关注以下内容？（可多选）A. 用法用量B. 禁忌症C. 不良反应D. 注意事项E. 其他8. 当您服用药物后出现轻微不良反应时，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 停用该药物B. 继续服用观察C. 咨询医生D. 改用其他药物E. 其他9. 当您服用药物一段时间后，病情未见好转，您会采取以下哪些措施？（可多选）A. 增加用药量B. 咨询医生C. 改用其他药物D. 继续观察E. 其他三、用药观念10. 您认为以下哪些因素对合理用药影响较大？（可多选）A. 药品价格B. 医疗资源C. 用药知识D. 社会舆论E. 个人意识F. 其他11. 您认为提高公众合理用药意识的重要途径有哪些？（可多选）A. 增加药品知识普及B. 加强医疗资源投入C. 政策法规引导D. 社会舆论监督E. 其他12. 您对目前我国合理用药现状的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意请您在填写问卷时，根据自身实际情况进行选择。

武汉市医疗机构临床合理用药及药品质量检查调研问卷

武汉市临床药学质控中心武汉市医疗机构临床合理用药及药品质量检查调研问卷一、基本情况1．医院等级，核定床位张，实际床位张，日门诊量人次。

2．药学部（科）总人数名，药学专业技术人员名，占全院卫生专业技术人员的比例 %。

3．年龄层次：药学专业技术人员中，男性专业名，女性名，年龄在30岁以下名，30—45岁名，45岁以上名。

4．药学人员分布情况：药品调剂名，医院制剂名，药学研究名，临床药学名，行政及其他名。

5．学历层次：博士名，硕士名，本科名，专科及以下名。

6．职称层次：主任药师名，副主任药师名，主管药师名，药师（士）名。

7．机构用药数量（通用名）种，药品品规数（包括西药和中成药）种，其中，基本药物数量（通用名）种，药品品规数（包括西药和中成药）种。

8．配备抗菌药物（通用名）种，品规数种。

其中，特殊级抗菌药物（通用名）种，品规数种；限制级抗菌药物（通用名）种，品规数种，非限制级抗菌药物（通用名）种，药品品规数种。

1 / 49．中药房（有无），中药饮片品种数种。

11．制剂室：（有无），制剂品种数个，其中，中药制剂个。

12．静脉配置中心：（有无）；面积㎡。

13．药品仓库面积：㎡，其中阴凉库㎡，冷库㎡，常温库㎡；药房面积：㎡，其中门诊药房㎡，住院药房㎡。

二、组织机构建设1．二级以上医院：药事管理与药物治疗学委员会（有无），成员名。

2．其他医疗机构：药事管理与药物治疗学组（有无），成员名。

3．药学部（科）主任职称情况（在后面打勾）：主任药师，副主任药师，主管药师，非药学职称。

三、管理制度制定1．药学部门管理制度及各个工作岗位的操作规程（有无），2．药事管理委员会或管理小组章程（或管理制度）（有无）。

3．新药采购、验收、储存制度制度（有无）。

4．特殊药品管理制度（有无）,高危药品管理制度（有无），抗肿瘤药物管理制度（有无），辅助用药管理制度（有无），加强门诊输液管理制度（有无），中药注射剂管理制度（有无），生物制剂管理制度 ________（有无）。

合理用药问卷调查

你好，我们是中国药科大学学生，现对广大市民药品基本常识做一个简单的调查，请在您了解的药品知识点上画勾，谢谢您的合作！药品常识知多少1您服用药品前检查事宜包括Ａ查药品有效期，配伍禁忌Ｂ查药品有无变质，浑浊Ｃ查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动. Ｄ最大给药量2药品存放基本原则A 悬浮剂保存这些以粉末状盛装在容器的药品，在室温下保存期限瓶外有标示，一旦加水后就应该放置在冰箱的冷藏室中B散装药粒避光要用避光玻璃瓶或塑料瓶装置最好内放干燥剂。

Ｃ液体制剂室温保存Ｄ雾剂类药品喜温暖应存放在室内较温暖的地方，以免喷药不畅、药物不匀。

３感冒的基本知识A感冒长期不好容易导致鼻窦炎，应区别于一般感冒处理B秋季用泡脚治疗轻微感冒简单又实用C感冒不要随便服用维生素和抗生素D自己买药服用，最好用中成药，一般消炎药对病毒性感冒没用4几种错误的用药方法A干吞强咽药物Ｂ用茶水用药C捏小孩鼻子喂药Ｄ将胶囊拆开服用E用果汁送服药Ｆ服用药时乱加糖5嚼碎后服用的药物的原理及作用A使药效尽快地释放Ｂ利于药物的吸收C利于药物在黏膜上的覆盖 D减轻胃的负担6不宜嚼碎服用的药物的原理及作用A药物造成消化道黏膜损伤 B药物被胃液破坏而失效C特殊固体制剂的要求 D药物缓释的需要7糖尿病患者用药的几点常识A肝肾功能不全糖尿病应不用或慎用口服降糖药B患糖尿病的孕妇和哺乳期女性应使用胰岛素治疗，以免引起胎儿发育异常Ｃ当患者出现严重的急慢性并发症时最好不服用口服降糖药，有可能引起酸中毒D如遇手术，创伤等急症也应短缺停用口服降糖药，改用胰岛素治疗8高血压药－“利血平“常识Ａ用于伴有心律加快，精神紧张的高血压患者B常见副反应缩瞳，鼻塞，心律减慢，腹泻以及胃穿孔等Ｃ老年人，绝经期妇女，溃疡患者慎用D倘若出现凌晨失眠等抑郁症先兆，应立即停药9避孕药服用常识A为维持药效，隔天记得吃两颗B吃感冒药或抗生素皆会影响避孕药效果Ｃ事前避孕药比事后避孕药更加安全有效D服用避孕药之后的禁忌１０胃药服用常识A饭前服胃动力药 B饭后服碱性胃药C饭间服保护胃黏膜的药 D睡前服抗酸性胃药。

用药需求调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解广大人民群众的用药需求，提高用药安全水平，我们特开展此次用药需求调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进药品供应和服务，保障公众健康。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的参与！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民4. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他二、用药情况5. 您是否有长期用药需求？A. 是B. 否6. 您每月用药支出大约是多少？A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000元以上7. 您在选择药品时，主要考虑哪些因素？A. 药效B. 价格C. 品牌知名度D. 医生推荐E. 其他8. 您是否愿意尝试新的药品？A. 是B. 否9. 您在用药过程中，是否出现过不良反应？A. 是B. 否10. 当您遇到不良反应时，会采取哪些措施？A. 停药并咨询医生B. 继续用药并观察C. 换用其他药品D. 其他三、用药习惯11. 您在用药前是否仔细阅读说明书？A. 是B. 否12. 您是否关注药品有效期？A. 是B. 否13. 您在服用药物期间，是否注意饮食禁忌？A. 是B. 否14. 您是否愿意学习安全用药知识？A. 是B. 否15. 您是否同时服用两种功效类似的药物来加强疗效？A. 是B. 否四、对药品供应和服务的期望16. 您认为药品价格是否合理？A. 合理B. 不合理17. 您对药品供应的便捷性满意吗？A. 满意B. 不满意18. 您对药品销售人员的专业水平满意吗？A. 满意B. 不满意19. 您对药品监管部门的监管工作满意吗？A. 满意B. 不满意20. 您对提高用药安全水平还有什么建议？感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷结束]。

用药管理制度问卷星

用药管理制度问卷星尊敬的药物管理者：为了更好地了解您医疗机构的药物管理情况，提高药物使用的安全性和有效性，我们制定了以下问卷调查。

希望您能认真填写，您的意见对我们改进药物管理制度具有重要意义。

所有调查结果将会严格保密，并仅用于学术研究目的。

感谢您的合作！一、基本信息1.医疗机构名称：______________________________________2.医疗机构类型：①综合医院②社区卫生服务中心③诊所④其他（请注明）_______________3.医疗机构规模：①小型（少于50床）②中型（50-200床）③大型（200床以上）④其他（请注明）____________二、药物采购和入库管理1.医疗机构的药品采购渠道主要有哪些？请列举具体渠道。

2.医疗机构的药品采购是否按照国家相关规定进行招标采购？3.医疗机构的药品入库管理是否严格，包括验收、登记、分类存放等环节？三、药品配送和配药管理1.医疗机构的药品配送方式是怎样的？是否存在药品过期、错发、漏发等情况？2.医疗机构的药品配药管理是如何进行的？是否存在患者错配药品情况？四、药物使用和监测1.医疗机构的药物使用是否严格按照医嘱执行？是否存在医嘱不规范、不全面等问题？2.医疗机构是否建立了药品使用监测系统？是否存在药品滥用、浪费等情况？3.医疗机构是否定期组织药物使用知识培训？五、药物废弃和处理1.医疗机构的药品废弃管理是如何进行的？是否存在药品随意丢弃、未及时销毁等情况？2.医疗机构的药品处理是否符合国家相关规定？是否存在用药安全隐患？六、药物管理制度建设1.医疗机构是否建立了完善的药物管理制度？是否存在制度不完善、执行不到位等问题？2.医疗机构是否定期进行药物管理制度的评估和检查？七、意见建议请您针对医疗机构的药物管理制度提出您的意见和建议，帮助我们改进和完善。

以上就是本次药物管理制度问卷调查的内容，希望您能认真填写，感谢您的合作与支持！如果您有任何需要补充说明或有其他问题，欢迎随时联系我们，谢谢！。

我院医师合理用药问卷调查 - 药物流行病学杂志

㊀㊀医师处于临床工作的第一线，对药物使用的掌握情况直接影响到所提供的医疗服务质量。２０１１年是我院合理用药年，为了解我院医师对合理用药的认知度，便于今后有针对性地开展业务学习和相关培训，本文对临床医师合理用药知识进行调查，找出开展合理用药工作中医师方面所存在的薄弱环节。１㊀对象与方法１．１㊀调查对象调查对象为我院感染专业、呼吸专业、结核病专业等２８个专业共１５４名医师。技术职称分布：高级６３人（４０．９％），中级４３人（２７．９％），初级４８人（３１．２％）。１．２㊀调查方法在合理用药培训前，采用问卷调查方式，无记名填写。从合理用药的基本概念、药事法规、相关知识等方面，根据合理用药基本内容，设计问卷调查表（见表１）。１．３㊀结果判定得分题满分共２２分。按照得分程度划分为：较好：＞１６分；一般：１２１６分；较差：＜１２分。开放性题按照所选答案统计百分率，了解医师对用药的
药物流行病学杂志㊀㊀２０１２年第２１卷第１０期
·４９１ ·我院医师合来自用药问卷调查王晓玲 ① ㊀李岚 ① ㊀赵一鸣 ① ㊀魏京海 ①
㊀㊀摘㊀要㊀目的：了解我院医师对合理用药相关知识的认知度。方法：根据抗菌药合理应用基本原则及相关知识设计问卷，对我院医师进行无记名、现场问卷调查。结果：共发放并回收问卷１５４份，答题较好者为３５．７％，一般者为５３．９％。我院医师对合理用药的基本概念、药政法规内容有较好的掌握，但对药学开放性知识掌握不理想。结论：医院应加强对医师的培训和考核，积极开展合理用药宣传活动。关键词㊀合理用药；医师；问卷调查㊀㊀中图分类号：Ｒ９６９．３㊀㊀文献标识码：Ａ㊀㊀文章编号：１００６０６９８（２０１２）１００４９１０３ＱｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅＳｕｒｖｅｙｏｆＲａｔｉｏｎａｌＤｒｕｇＵｓｅｂｙＰｈｙｓｉｃｉａｎｓｉｎｏｕｒＨｏｓｐｉｔａｌＷａｎｇＸｉａｏｌｉｎｇ，ＬｉＬａｎ，ＺｈａｏＹｉｍｉｎｇ，ＷｅｉＪｉｎｇｈａｉＢｅｉｊｉｎｇＣｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４５，ＣｈｉｎａＡＢＳＴＲＡＣＴ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｔｈｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎｏｆｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅｂｙｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｂｙｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓｕｒｖｅｙ，ｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓｂｙｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗａｓｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：１５４ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓｗｅｒｅｈａｎｄｅｄｏｕｔａｎｄａｌｌｔｈｅｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓｗｅｒｅｒｅｔｕｒｎｅｄ．Ｔｈｅｓｕｂｊｅｃｔｓｗｈｏａｎｓｗｅｒｅｄｔｈｅｑｕｅｓｔｉｏｎｓｗｅｌｌａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ３５．７％，ａｎｄｇｅｎｅｒａｌｏｎｅｓａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ５３．９％．Ｏｕｒｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｗｅｒｅｆａｍｉｌｉａｒｗｉｔｈｔｈｅｂａｓｉｃｃｏｎｃｅｐｔｓｏｆｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅａｎｄｍｅｄｉｃａｌｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ．Ａｓｆｏｒｔｈｅｏｐｅｎｔｅｓｔｑｕｅｓｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｄｉｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｔｈｅｔｒａｉｎｉｎｇａｎｄｔｅｓｔｉｎｇｆｏｒｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｉｒｓｋｉｌｌｓｏｆｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅ．ＫＥＹＷＯＲＤＳ㊀Ｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅ；Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ；Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓｕｒｖｅｙ

医院合理用药调查问卷

夏津县人民医院合理用药调查问卷请在所选答案前的□上划“√”，或将答案填写在相应的横线上。

一、基本信息1.您的性别：□男□女2.您的职业：□医师□护士□医技□其他:3.您的科系：□内科□外科□儿科□妇产科□其他:4.您的职称：□高级□副高级□中级□初级□无5.您的学历：□硕士□本科□专科□其他：6.您的工作年限：□不足5年□6-10年□11-20年□21年以上二、问卷内容医师请回答Q1-23，护士请回答Q7-27，其他人员请根据具体情况选择作答。

1.您开处方时会询问患者用药史吗？□是□有时□否2.您开具处方时会询问患者的不良反应史吗？□是□有时□否3.您开处方时，关注的方面（可多选）：□疗效□安全□价格□患者要求□其他4.对于门诊慢性病患者，您是否会关注患者的用药依从性：□是□有时□否5.您对同一种药品一般情况下倾向于开具：□注射剂□口服制剂□其他6.您在处方抗菌药物时，最常用的选药方法：□细菌培养结果□听从患者要求□血尿便常规□凭经验用药□专业指南/共识□其他：7.合理用药的要素包括：（可多选）□安全□有效□适当□经济8.您开药/用药前会仔细阅读说明书吗？□是□有时□否9.对于药品说明书您最关注哪些内容?（可多选）□药理毒理□药代动力学□注意事项□用法用量□适应症□不良反应□特殊人群用药□其他：10.您对《处方管理办法》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解11.您对《抗菌药物临床应用指导原则》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解12.抗菌药物实行分级管理，包括：、、。

13.通常您是通过何种途径获得药物信息的？（可多选）□说明书□专业文献□厂家介绍□讲座□其他：14.您对本科室常用药品的不良反应知晓程度？□熟悉□了解□不太了解15.您认为临床用药品种应尽可能：□多，全面□少，精准16.您是否了解抗菌药物的序贯疗法：□熟悉□了解□不太了解17.您对国家基本药物相关法规的知晓程度：□熟悉□了解□不太了解18.你对以下合理用药监测指标的知晓程度：住院患者抗菌药物使用率：□熟悉□了解□不太了解门诊患者抗菌药物处方比例：□熟悉□了解□不太了解抗菌药物使用强度：□熟悉□了解□不太了解接受抗菌药物治疗患者微生物检验样本送检率：□熟悉□了解□不太了解药费收入占医疗总收入比重：□熟悉□了解□不太了解19.上述指标如不达标，您是否知晓应采取哪些措施来保证达标：□是□否20.您认为临床合理用药宜采取哪些管理措施？（可多选）□发挥药事管理委员会的作用□制定医院基本用药目录及处方集□制定本科室常用药品目录□加强医德医风教育□加强合理用药业务培训□加强处方及医嘱审核□其他：21.您最希望了解的知识（可多选）：□处方管理办法□基本药物合理应用□麻醉药品精神药品管理□抗菌药物合理用药□高危药品管理□其他：22.如果举办抗菌药物专题讲座，您希望听到哪些方面的内容？（可多选）□我院定期病原学流行性分析□抗菌谱□药物相互作用□针对不同疾病的序贯疗法□药代动力学□不良反应□耐药情况□适应症□有关抗菌药物合理应用的规范和文件□分级管理的具体内容□新药介绍□使用注意事项□其他：23.如果举办基本药物专题讲座，您希望听到哪些方面的内容？24.您与病人交流用药知识的方式？□经常主动□偶尔主动□经常被动25.您如何对待医嘱中的错误？□找医师更正□执行错误医嘱26.您在执行医嘱时是否考虑如何操作以提高合理性？□是□有时□否27.您在高危药品的使用过程中是否注意防护措施？□是□有时□否28.。

合理用药调查问卷.pptx

A是B否21、如果某抗生素可以口服，也可以输液，
Λ口服B输液C无所谓22、您在意过说明书上的不乩反应及注意事项吗？
Λ在意
B有时在意
C无所谓
A经常

B有时 C没有
Ik您在药物使用前是否认真阅读说明书八是 B否
12、您在使用药物时是否按照说明用药 A是 B否
13、您认为同时服用多种抗生素•会产生哪些效果？
Λ比维独使用一种抗生素效果更好
B与单独使用一种抗生素
效果差不多
C不同的抗生崇作用相抵消，起不到任何作用 D不清楚
14、您是否知道从2001年7月I日开始，购买抗生素需要先处方？
合理用药调查问卷
合理使用抗生素调音表
您好！为了解大学生的抗生素∙使用及药物介理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“jb＞这份问卷调查表只是想r解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很歪要！谢谢您的合作。
A经常会B偶尔会C不会
10、您有过在生病时到药店臼行配药的经历吗？
A是B否
15、i⅛近半年中，您有没有不凭处方就在药店买到抗生素的经历
A.有B.没有
16、如果您得了感自，您会使用背新素输液吗？ A会
18、您服用抗生素通常是用来：
A预防感染B杀菌消炎C两者皆是D其他
19、您获取抗生素的途径通常是：
A医院处方B药店推荐 C自行购买D其他
20、您是否会在生病未就医时使用抗生素进行治疗？您会选择那一种方法呢？

合理用药调查问卷优选稿

合理用药调查问卷集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-抗生素使用及合理用药现状调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。

这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。

第一部分个人基本情况1.性别:A.男 B.女2.您所在的年级A.本一B.本二C.本三D.本四E.本五3.您来自哪个地区：A.城市B.县镇C.农村4．所在系别：（）；所学专业名称：（）5.是否为独生子女？A.是B.否第一部分合理用药现状调查1.您服药前会仔细阅读说明书吗？□会□有时会□不会2.您知道常用药的最佳服用时间吗？□知道□不知道□不清楚3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？□会□不会□有时会4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？□会□不会□有时会5.您服用前会留意药品的保质期吗?□会□有时会□不会6.您选择药品时最关注的是哪方面？□疗效□价格□安全性□不清楚7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？□经常会□偶尔会□不会8.您有过以下服药方式吗?□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有9.您有下列用药经历吗？□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有10.您选择药通常会根据？□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？□经常□有时□没有12.您对偏方有什么看法？□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚13.“一天三次”您是按照什么方式服药？□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？□在意□有时在意□无所谓15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？□经常□有时□没有16.您在选择中草药时通常选用中成药还是汤剂？□中成药□汤剂□很少选择服用中草药17.您懂得中草药的煎服方法么？□会。

合理用药调查问卷完整版

合理用药调查问卷集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]抗生素使用及合理用药现状调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。

这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。

第一部分个人基本情况1.性别:A.男 B.女2.您所在的年级A.本一B.本二C.本三D.本四E.本五3.您来自哪个地区：A.城市B.县镇C.农村4．所在系别：（）；所学专业名称：（）5.是否为独生子女？A.是B.否第一部分合理用药现状调查1.您服药前会仔细阅读说明书吗？□会□有时会□不会2.您知道常用药的最佳服用时间吗？□知道□不知道□不清楚3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？□会□不会□有时会4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？□会□不会□有时会5.您服用前会留意药品的保质期吗?□会□有时会□不会6.您选择药品时最关注的是哪方面？□疗效□价格□安全性□不清楚7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？□经常会□偶尔会□不会8.您有过以下服药方式吗?□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有9.您有下列用药经历吗？□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有10.您选择药通常会根据？□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？□经常□有时□没有12.您对偏方有什么看法？□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚13.“一天三次”您是按照什么方式服药？□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？□在意□有时在意□无所谓15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？□经常□有时□没有16.您在选择中草药时通常选用中成药还是汤剂？□中成药□汤剂□很少选择服用中草药17.您懂得中草药的煎服方法么？□会。

医院合理用药调查表

医院合理用药调查表
一、基本信息
姓名性别年龄科别床号住院号/门诊号医保/新农合/自费药品不良反应史经治医师
二、现病史及诊断：主诉
①入院诊断②修正诊断
③补充诊断④出院诊断
三、主要治疗药物使用情况
四临床药师评价（在相应处打“√”）
1、诊断与用药：诊断与用药相符（是否）；用药与病程记录一致（是否）
2、药物选择：有用药指征（是否）；使用首选药物（是否）；价格高（是否）；用药前做病原学诊断（是否）；按药敏结果选药或调整用药（是否）
3、剂量与疗程：用法用量正确（是否）；超剂量用药（是否）；疗程过长（是否）
4、药物联用：联用指征（是否）；联用合理性（是否）；重复用药（是否）；存在配伍禁忌（是否）
5、临床医师医疗行为：越权限用药（是否）；贵重药品使用知情同意（是否）；生物制品使用知情同
意（是否）
6、围手术期抗菌药物使用：术前预防用药（是否）；预防用药起点高（是否）；在术前0.5－2h使用（是
否）；有用药理由分析（是否）
7、其他：
五、临床药学科意见
临床药师：药学科主任：完表日期：。

老年人合理用药情况调研问卷

“关注食品药品安全，健康生活常伴你行”您好！老年人因年龄的增加而导致生理功能的退行性改变，容易出现多体弱多病，从而导致吃药品种及数量增多。

为了解您在日常生活中的用药情况及合理用药方面的知识，请根据实际情况完成以下问卷，诚挚感谢您对我们工作的支持。

性别：男□女□年龄：岁1、您获取药品使用安全等相关知识的途径是（）A老人院书面宣传B电视报纸等C公益讲座D其他2、您最能接受且认为最有效的药品安全宣传方式（）A专题讲座B黑板报、海报版等宣传C定期现场宣传D有奖问答等过关类节目3、您生活中最关心的药品安全问题是（）A 药品的审批、监管机制B 购买安全药品的途径C 辨别伪劣药品的方法D 科学服药与服药禁忌4、您购买药品的主要途径是？（）A 各类广告推销B 凭自己经验购买C 去药店有销售人员推荐购买D 家人帮助购买E 医生处方药5、您定期整理药箱，把过期的药丢掉吗？刚过期的药物您还会服用吗？（）A 会，会B 会，不会C 不会，会D 不会，不会6、您自行用药的频率是？（）A全部自行用药B经常C偶尔D完全听医嘱用药7、您何时自行用药？（可多选）（）A感冒B咳嗽C失眠D腰腿疼E乏力F高血压G糖尿病H肠胃道不适I其他8、您自行使用的药物种类有（可多选）（）A维生素类B感冒药C止咳药D抗生素E解热镇痛药G止泻药H中药J偏方9、您经常服用保健品吗？经常服用哪些保健品？（）A青春宝 B 21金维他C生命维他D氨基酸E黄金搭档F脑白金G其他10、当您生病时，一般去哪里就诊？（）A 私人诊所B 社区卫生站C 市级及以上医院D 基层门诊11、当您发热时，您会采取怎样的措施？（）A 赶快去医院静脉点滴抗菌药，以促进快速退热和消炎B 立即服用退热药，控制体温，以防烧坏肺脏C 先用家里储备的抗菌药，然后看医生，这样比较保险D 先观察，多喝水，或进行物理降温，不必急着用药12、当症状缓解后，您经常（）A 停药B 间断用药，想起来就吃C 继续用药D 遵医嘱。

关于合理用药调查问卷

关于合理用药调查问卷您好！首先感谢您参与我们的问卷调查，请配合我们完成此份问卷。

在接下来的各项内容中，请您在认为符合实际情况的条件（）内打“√”。

您的基本情况：性别：男( )；女( )；年龄：20-30岁( )；30-40岁( )；40-50岁( )；50-60岁( )；60岁以上( )。

学历：小学( )；初中( )；高中( )；大专及本科以上( )。

1.选购药品时您一般会考虑：（）A.疗效B.价格C.安全性D.知名度2.买药时您主要：（）A.遵从医嘱B.个人经验C.广告D.朋友经验3. 使用药品时您的依据是：（）A.医生指导B.个人经验C.药品说明D.模仿他人4. 用药时您是否会阅读药品说明书，特别看一下用药禁忌、不良反应和注意事项等项目：A.会B.不会C.稍微留意下5. 当使用某种药物出现轻微不良反应您的做法是：（）A. 停用，购买另外一种药B. 停用，去医院看医生C. 继续服用D. 看看说明书再做决定6. 当服药一段时间后病情仍不见好转时，您会：（）A.看医生B.加药量C.换药D.多药并用7. 您去医院看病如何开药：（）A.听医生建议B.指定医生开某种药C.不开药8. 您去医院看病时，一样的病医生会开一样的药：（）A.是B.不是9. 您去医院看病时，医生只开特效药而不顾您的病情：（）A.是B.不是10. 您在医院拿药时药师拿错过药：（）A.是B.不是11. 您有哪些合理用药的建议？药品安全知识1、什么是处方药和非处方药？处方药是必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用的药品；非处方药是不需要凭医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。

处方药英语称Prescription Drug，Ethical Drug，非处方药英语称 Nonprescription Drug，在国外又称之为“可在柜台上买到的药物”（Over The Counter），简称OTC，此已成为全球通用的俗称。

处方药和非处方药不是药品本质的属性，而是管理上的界定。

关于合理用药的认知问卷调查

关于合理用药的认知问卷调查亲爱的受访者：您好！我们是武汉职业技术学院药品经营与管理专业的学生，因专业知识涉及到人们的健康需要，我们特定做了关于老百姓合理用药的认知的一个市场调研，非常感谢您的配合，本问卷只用作数据分析，我们不会透露您的任何信息，请放心填写！请在符合您情况的选项上打√，谢谢配合！1.您的性别（）A男 B.女2.您的年龄段（）～25 ～45 C.45～60 ～803.您的文程度（）A.小学B.中学C.大专D.本科4. 您服药后有过哪些不适（）A.腹痛腹泻B.睡意昏沉C.恶心呕吐D.头晕目眩5.您如何服药（）A.干吞B.冷水送服C.温水送服D.其他饮品送服6您一般选择（）A.饭前服药B.饭后服药C.吃饭过程中服药D.什么时候想起来什么时候服药7.当你服药后感觉不适会认为（）A.是药物起效B.服药时间不对C.服药方法不对D.医生开错药8.当您服药后发生不适会采取什么措施（）A.认为是正常反应，睡一觉就好B.去找医生询问情况C.问家中长着情况是否属正常D.凭经验自己服用其他药改变不适9.您如何理解药物的副作用（）A.任何药物都有副作用B.副作用对人体有害，坚决不服药C.药效大于副作用，副作用可忽略不计D.副作用对人体伤害不大，无所谓10.您认为下列那一个是合理用药途径（）A，对着瓶口喝药，B.多药同服、C用温开水送服、D 掰碎吃或用水溶解后吃、11.您认为不合理用药途径会造成那些后果（）A治疗延误，B，不清楚，C，社会资源浪费，D，病人负担加重，。

12您一般如何用药（）。

A，凭经验，B，遵医嘱咐C，用茶服、D，用饮料服、13.药的用法用量（）A，超剂量用药，B，联用合理性、C，重复用药、D，存在配伍禁忌、14.您是否知道有那些药不能和水果、饮料一起服用吗（）A，知道一点，B，完全不知道、C，不清楚、D，没经历过、15.是不是所有的药品，它的价格越高越有效。

（）A、是B、不是C、一定的D、以上都不是16.不要盲目的迷信新上市的新药，要根据自己的身体情况而决定用药。

合理用药现状调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众的合理用药现状，提高公众用药安全意识，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进药品使用教育，促进合理用药。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您的职业：（）学生（）企业员工（）公务员（）医生/护士（）教师（）自由职业者（）其他二、用药情况5. 您是否患有慢性病？（）是（）否6. 您在过去的半年内是否使用过处方药？（）是（）否7. 您在过去的半年内是否使用过非处方药？（）是（）否8. 您在购买药品时，是否会主动询问医生或药师？（）是（）否9. 您在用药过程中，是否会仔细阅读说明书？（）是（）否10. 您在用药过程中，是否遇到过不良反应？（）否11. 当您遇到不良反应时，会如何处理？（）立即停药（）继续用药，观察症状变化（）咨询医生或药师（）自行调整用药剂量（）其他12. 您是否有自备药品的习惯？（）是（）否13. 您在购买药品时，一般关注哪些方面的问题？（）药品疗效（）药品安全性（）药品价格（）药品生产厂家（）其他三、用药知识14. 您是否了解药品分类？（）是（）否15. 您是否了解药物相互作用？（）是16. 您是否了解药物过量可能导致的不良反应？（）是（）否17. 您是否了解如何正确保存药品？（）是（）否18. 您是否了解如何正确丢弃过期药品？（）是（）否19. 您是否参加过安全用药知识讲座或活动？（）是（）否20. 您对目前药品监督管理满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、建议与意见21. 您对我国医药方面有哪些想法或建议？（）______________________________感谢您参与本次调查！您的支持与配合对我们非常重要。