胸痹

胸痹（冠心病心绞痛）中医诊疗常规

(2014年3月修订)

一、病名：

1、中医：胸痹；

2、冠心病（心绞痛）；

二、定义

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得平卧的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心（胸）痛彻背，背痛彻心（胸）。

三、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准 参照1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》。

2西医诊断标准 参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗诊断和治疗指南》。

(二)证候诊断

发作期：

气滞血瘀证 恶疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白 脉弦滑。

缓解期

1. 气虚血瘀证 胸痛、胸闷、动则尤甚、休息时减轻、乏力气短 心悸汗出、舌体胖有齿痕、舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白脉弦或有间歇。

2. 气阴两虚、心血瘀阻证 胸闷隐痛、时作时止、心悸气短、倦怠懒言、面色少华、头晕目眩、遇劳则甚、舌暗红少津、脉细弱或结代。

3. 痰阻血瘀证 胸脘痞闷如窒而痛、或痛引肩背、气短、肢体沉重、形体肥胖痰多、纳呆恶心、舌暗苔浊腻、脉弦滑。

4. 气滞血瘀证 胸闷胸痛、时痛时止、窜行左右、疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀、喜叹息、舌暗或紫暗、苔白 脉弦。

5. 热毒血瘀证 胸痛发作频繁、加重、口干口苦、口气浊臭、烦热、大便秘结、舌紫暗或暗红、苔黄厚腻、脉弦滑或滑数。

四鉴别诊断

（一）.中医鉴别诊断

1．胸痹与胸痛的鉴别 胸痹以胸部闷塞为主，多属独立的疾病，以胸阳痹阻为主要病机；胸痛以胸部疼痛为主，系多种心、肺疾患乃至胸部筋脉肌骨病变的症状。但二者皆病在胸，胸痹亦可表现胸痛，胸痛亦可兼见胸闷，故部分病人二者并见。

2.胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展，预后较差。凡胸痹反复发作，频率增加，症状加重，应警惕真心痛发生。症见心痛剧烈，甚则持续半小时不解、伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重证候，应迅速抢救。

（二）。西医鉴别诊断

1．心肌炎 心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。急

性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高 血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。

2急性心肌梗死 本病疼痛部位与稳定性心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间长、可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。不稳定性心绞痛心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等正常。急性心肌梗死时心肌酶和血清标志物如肌钙蛋白等明显升高。

五、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药，胸痹心痛治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则 在发作期主要选用有速效止痛作用之药剂、气雾剂、丸片剂以迅速控制病情、缓解心痛，缓解期则重在根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀等治疗。

1.发作时的治疗胸痹心痛的基本病机是本虚标实、不通则痛，疼痛发作时以标实为主。治疗当急治其标。予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰降逆为法

气滞血瘀证

主症 疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白、脉弦滑。

治法 辛散温通 行气活血

主方 速效救心丸。主要成分川芎、冰片等。发作时予10-15粒舌下含服。另外还可以使用复方丹参滴丸等。

2.缓解期的治疗

缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治、通

中寓补、补中有通。此期可按以下几种证进行病症结合辨治 气虚血瘀证

主症 胸痛、胸闷、动则尤甚、休息时减轻、乏力气短、心悸汗

出、舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白、脉弦或有间歇。

治法 益气活血

方药 保元汤合桃红四物汤加减；

组成 保元汤合桃红四物汤

人参5g另煎兑入 黄芪30g 桃仁15g 红花12g 川芎15g

赤芍15g 当归15g 生地15g 桂枝10g 甘草5g。

用法：水煎至400ml 早晚分2次饭后服。

气阴两虚、心血瘀阻证

主症 胸闷隐痛、时作时止、心悸气短、倦怠懒言、面色少华、

头晕目眩、遇劳则甚、舌暗红少津、脉细弱或结代。

治法 益气养阴、活血通脉

方药 生脉散合冠心Ⅱ号方加减组成

党参30g 麦冬15g 五味子10g 黄芪30g、丹参30g 赤芍15g 川芎15g 红花10g、降香6g

用法：水煎至400ml 早晚分2次饭后服。如偏阴虚火旺，见烦

渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖15g、

漏芦20g、首乌15g、地骨皮15g。中成药可选用生脉注射液等。

痰阻血瘀证

主症 胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体

肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

治法 通阳泄浊 活血化瘀

方药 瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

组成：瓜蒌30g 薤白30g 半夏12g 桃仁15g 红花12g 川芎15g 赤芍15g 当归15g 生地15g

用法：水煎至400ml 早晚分2次饭后服。

气滞血瘀证

主症胸闷胸痛、时痛时止、窜行左右、疼痛多与情绪因素有关

伴有胁胀、喜叹息、舌暗或紫暗、苔白、脉弦。

治法 行气活血

方药 血府逐瘀汤加减

组成 桃仁10g 红花10g 川芎12g 赤芍10g 当归15g 柴

胡8g 牛膝10g 枳壳10g 地龙8g

用法：水煎至400ml 早晚分2次饭后服

中成药可具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。

热毒血瘀证

主症 胸痛发作频繁、加重、口干口苦、口气浊臭、烦热、大

便秘结、舌紫暗或暗红、苔黄厚腻、脉弦滑或滑数。

治法 清热解毒 活血化瘀

方药 冠心Ⅱ号方加减

组成 丹参30g 赤芍15g 川芎15g 红花10g 虎杖

10g 黄连10g 毛冬青15g 生地15g。

用法：水煎至400ml 早晚分2次饭后服

另外可根据具体情况选用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。 （二）、辨证选用中药注射液和口服中成药 丸、片、胶囊剂