感染相关性脑病

发病机制研究-2
神经递质Biblioteka Baidu递异常：皮质、海马
脑内信号系统激活 脑灌注与微循环异常 血脑屏障障碍，内皮细胞激活 炎症反应和氧化应激 线粒体功能障碍 医源性：镇静剂、液体管理
病理改变
脑血管痉挛
脑实质充血水肿 ，点状出血；神经细胞混浊肿胀 、核 质溶解和浆内空泡形成；崩溃坏死细胞集簇形成脑组织 的小病灶等 软脑膜可见充血、水 肿、静脉瘀血或血栓形成
治疗方案
减轻脑水肿：血管源性、细胞性、渗透性、间质性
降低颅压是关键（20以下） 严格限液是重要步骤：血流动力学稳定基础上 首先使用3%氯化钠（血钠145-155）、甘油果糖、 白蛋白、利尿剂，严重时使用过度通气 抬高体位、减少搬动 PEEP一般不要超过7
治疗方案
激素使用
脓毒性脑病（SAE）
Bright 于 1827 年首次提出
脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，9-71% 病死率约增加20%，以及远期认知障碍 脓毒症相关性脑病（SAE） 既往：中毒性脑病（菌痢）
hang LN，Wang XT，Ai YH，etal．Epidemiological features and risk factors of sepsis-associated encephalopathy in intensive care unit patients：2008—201 1[J]．Chin Med J(En91)，2012，125(5)： 828—831．
EEG/aEEG
弥漫性慢波；
平坦波（去皮层状态） 广泛性间期性复合波 a昏迷型波
诊断步骤
明确的急性感染史
脑病表现 ：精神神经认知 多数无神经系统定位体征 脑脊液仅压力增高 ，常规与生化检查正常或仅有蛋白 和细胞数的轻微增加 未发现神经系统感染及器质性占位病变证据 临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视
排除诊断
炎症性病变
占位性病变 变态反应性病变 发热惊厥 毒物所致脑病 抗生素相关性脑病 代谢性脑病
脑功能监护方案-动态评估
脑细胞活动
脑氧和糖代谢
脑电生理
脑氧和rSjO2监测 fMRI(MRS/BOLD)
PET-CT
脑血流供应 脑灌注CPP 脑结构 TCD监测 颅内压监测 CT/MRI、B超、病理
胞病毒、腺病毒、轮状病毒
其他病原体：疟原虫、钩端螺旋体
发病机制研究-1
炎症反应 代谢紊乱 氧输送障碍 脑缺氧、脑水肿 脑功能障碍 脑血管痉挛、通透性增加 、细胞变性
发病机制harshar T，Annane D，de la Grandmaison GL，et a1．The neuropathology of septic shock EJ]．Brain Pathol，2004，14 (1)：21 33．
MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE
Pro and anti inflammatory response ENDOTOXIN INJECTION LPS TNF IL-1 IL-10 IL-6 IL-8
Excess in plasma
ANTI- inflammatory mediators
治疗方案
原发病治疗：是重点
恢复颅内压力、稳定神经系统调节机制
降低炎症反应
改善神经元功能
支持CRRT的应用
治疗方案
对症治疗
降温：降低脑代谢，减少分解性产物 防治惊厥：参照2016国际指南，注意NCSE的存在 确保脑灌注：平均动脉压>45-55，合理使用PEEP 脑氧输送：确保输送正常，减少医源性缺氧导致二 次损伤
急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素 引起的一种脑部中毒性反应 脑功能障碍，出现精神神经症状 未证实炎症 多呈可逆性或一过性表现 预后良好 ，一般无后遗症
可能相关的病原学
急性细菌性感染：败血症 、伤寒 、肺炎、痢
疾 、猩红热、白喉
急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合
同脓毒性休克和细菌性脑炎使用标准 病毒性脑炎：颅内高压可能有效、脑干脑炎可能使 用
治疗方案
亚低温治疗
促进脑细胞代谢药物 ： 乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷胆碱 银杏制剂、醒脑静 神经促进剂： 神经生长因子、神经节苷脂、VitB12
Plasma Concentrations
轻症者多可恢复，但部分可遗留注意力不集中、学习能 力降低 、行为异常和性格改变等
临床分型
谵妄型
沉睡型、嗜睡型、意识模糊型、昏迷型
行为异常型
惊厥型
CSF特点
脑压轻度升高
蛋白轻度身高、糖、氯化物正常
细胞数正常
细菌培养阴性
S-100B，NSE增高
CT及 MRI检查：脑水肿 ，有无器质性改变
HVHF may reduce the peak concentrations of PRO- and
time
治疗方案
康复：
功能位和功能锻炼 针灸、耳针 呼吸功能 高压氧舱 神经功能恢复时间
常见临床相关疾病
脓毒症脑病/脓毒症相关性脑病 急性坏死性脑病/急性流感相关 性脑病 肠道病毒相关性脑病 出血性休克和脑病综合征 瑞氏综合征 疟疾、钩体 相关性脑病 肝性 肺性 尿毒症性 代谢性 抗生素相关性脑病 支原体相关性脑损伤
感染相关性脑病
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相关概念=（感染+脑病）≠脑炎
脑病 脑组织结构和生理功能异常的疾病
脑炎=炎症浸润
脑病=变性水肿
神经机能症=无神经组织肉眼或组织学变化
感染相关
中枢神经系统以外的急性感染
套用脓毒症的概念 各类病原体：主要见于细菌、病毒、支原体等
相关概念
感染相关性脑病≈急性中毒性脑炎（病）
临床表现
高发年龄：多见 于 2～10岁儿童 ，婴儿期少见 原发病基础上类似于脑炎的精神神经症状
高热 、头痛 、呕吐 、烦躁不安 精神障碍、认知异常 意识改变、谵妄，惊厥发作 视力障碍、听力减退 、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、失语、瞳 孔异常
阳性锥体束征
重症患者去皮质状态或去大脑强直状 态