腹部外伤CT诊断

李**，M51y，车祸伤，腹部剧烈疼痛，板状腹。手术：腹腔大量出血，有肠内容物，回肠多发破裂， 回肠系膜活动性出血，实质脏器无异常
崔**，M68Y，车祸伤 回肠离断，后切除部分小肠并造瘘
刀刺杀 刀口——路径 实质脏器损伤 空腔脏器损伤左上腹见一3cm伤口，网膜组织外露，未见明显活动性出血。
腹部急诊CT诊断之腹部外伤
淄博市第一医院 李昌晓
• 外伤
实质脏器伤（肝、脾、双肾、肾上腺）
空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱）
刀刺杀
腹部外伤
• 分为开放性和闭合性两种，开放性一般由刀刺伤；闭合性一般由坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳脚伤等钝性暴力所致。
• 闭合性损伤依次：脾、肝、肾、小肠、肠系膜、膀胱等 • 实质脏器最常出现出血。症状包括面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚
李**，男，37y，车祸伤 2011-7-31
2011-8-7
天 后
8
2018-2-6 黄**M42y， 车祸 2018-2-12
2018-2-24
崔** F68y 车祸多发伤 肾上腺损伤
9-28
10-25
1119
闭合性肾损伤
病理分型
1.肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉 及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。
2.肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血 尿。通常不需手术治疗。
3.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿 和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治 疗。
横结肠近脾区有一1.0×1.0cm破口，距破口1cm近端肠管有一长 1.5×1cm浆膜层损伤。未见其他损伤。
横结肠破口修补+横结肠单腔造口术
刘**，M41y，剪刀刺伤上腹部1.5h，腹腔无明显损伤
与普外科王大夫对话关于急腹症
腹腔脏器损伤分为实质性脏器损伤和空腔脏器损伤两种。 1.腹膜炎症状的由来 答：腹膜炎即腹膜的炎症，一般由胃肠液、血液破入网膜腔引起，血液的PH值弱碱性，化学刺激，
总结：1.急性腹膜炎症状一般提示急性损伤而非慢性腹水。2.不论空腔脏器还是实质脏器，两者的损伤 都可引起大量腹腔积液（可以是腹水也血的混合液体）。 3.有大量积液有气体，提示空腔脏器损伤， 无气体也不除外空腔脏器的损伤。
• 肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，出现黑便或呕血。
车 祸 伤 天 后
9
田**，M36y，车祸伤
一 月 后
男性，37岁，铁管砸伤胸腹部2天，患者有黄疸、发热，B超示腹腔积血。CT平扫见肝右叶混杂低、 等、高密度影，涉及范围11×12cm；动脉期增强CT扫描示肝右叶病灶无明显强化；门脉期增强CT 扫描示肝右叶病灶无强化，与增强的肝实质对比明显；延迟1’30’’后扫描病灶无强化，呈混杂 密度影。
小肠外伤
• 胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠外伤中。小肠占据中下腹的大部 分空间，受伤的机会最多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜 炎，诊断不难。注意：只有少数小肠破裂的病人有气腹，一部分病 人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的粘 膜所堵塞，可无弥漫型腹膜炎的表现。
• 实质脏器未见异常，腹腔出血，可能是肠系膜血管破裂出血，也可 能是肠断裂合并肠系膜血管破裂
至休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈。移动性浊音是内出血的证据，但已是晚期表现。 • 空腔脏器（胃肠道、胆道、膀胱）破裂常引起弥漫性腹膜炎，症状是腹膜刺激征。 • 其中实质脏器大量出血最危险。 • 临床诊断依据：
外伤病史 腹腔内积气、积液（血），DPL不凝血 急性腹膜炎症状
• CT首选（敏感性96.5％-100％，特异性88％-98.8％，准确性96％98％）
另外血红蛋白、补体等炎性介质的刺激引起腹痛。如胃肠道穿孔、胃肠道外伤、实质脏器真性 破裂出血引起。另外腹膜后的脏器如胰腺、肾的损伤即便血肿没有进入腹膜腔，也会有刺激引 起反应性渗出腹水。 慢性病如肝硬化引起的腹水一般不引起腹膜炎，除非合并感染。 2.怎样区分是腹腔积液（腹水）还是包膜下血肿？ 答：如果肝脾的边缘规则，即提示包膜完整，在其外周的低密度影即考虑腹水；如果边缘不规则， 发现梭形等不规则形的异常密度影（高、等、低密度），即考虑包膜下血肿。 3.肠系膜破裂与肠破裂两者的鉴别 答：两者的鉴别意义不大，可以直接报肠挫伤。注意肠破裂可以引起大量出血，因为肠壁有丰富 的血供。实质脏器正常的情况下，如果没有大量的积液，局部出现高密度血肿，则可考虑是肠 系膜血管破裂出血。如果有大量积液，又有局限性积血，则可能是肠管破裂。另外，单纯有积 液，但没有游离气体，不能排除肠破裂的可能。
4.实质脏器损伤的CT表现
答：实质内的血肿或包膜下的血肿，腹腔内大量积液，伤在季肋区，首先考虑实质脏器的损伤。关于 积液还是积血？当真性破裂时，出血会进入腹膜腔，刺激性引起渗出液，所以此时的腹水是血和水 的混合液体。
5.实质脏器损伤采取保守治疗或手术治疗的适应征？
答：病人生命体征平稳，结合CT片，损伤程度不重，可保守治疗。如果生命体征不好，应立即手术。
• B超重要 • X线平片价值低 • MRI、ECT、DSA
肝外伤分型(黄志强 外科学第七版)
• Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2~3级分 支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。
• 肝破裂相较脾破裂，可能有胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更为明 显。
6.为何不做强化？
答：强化是理论上的提法，实质脏器损伤一般重，要求严格卧床，避免活动，否则易造成血管的大量 出血，另外打造影剂也会冲破破损的血管。如果脏器内有无血供的部分，吸收不了顶多引起囊肿， 不会有大问题。
7.当注意不要漏报游离气体
游离气体提示肠管破裂或穿孔，一般需要紧急手术，不然引起腹膜炎——化脓性腹膜炎——广泛腹 膜炎——多脏器功能不全，时间越延迟，病情越重，可致死亡。在不确定消化道破裂的情况下，一 般临床会密切观察，一旦发现游离气体即手术治疗。
4.肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，死亡。
房**，F58y，车祸伤
保守治疗40 天后，血肿 逐渐吸收
郭**，M51y，车祸伤
22
天 后
徐**，M35y,腹部闭合伤 膀胱挫伤
周*，M62y。高处坠落伤， 骨盆骨折，膀胱颈部挫伤、后尿道断裂 尿道口血迹
脾破裂
• 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合伤中，脾破裂占2040%。
• 按病理解剖分为 中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破 在脾实质周边部位）和真性破裂（累及被膜）三种。前两种因被膜 完整，出血量受到限制，临床症状不明显不易被发现。真性破裂部 位多见于脾上极及膈面，有时可见肋骨骨折。