医务人员控烟知识
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A71
楼外面
1）是，0）否
A72
走廊内
1）是，0）否
A73
办公室里
1）是，0）否
A74
洗手间里
1）是，0）否
A75
其他
1）是，0）否
A8您曾经认真地戒过烟吗？
1）从来没有（跳至A10）2）1次3）2~5次4）5次以上
A9您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√）
A91自己的健康
1）是，0）否
A92家人的健康
调查结束，谢谢您的合作！
D1性别：1）男2）女
D2您的出生年月？年月
D3您是最高学历？（打√）
1）中专以下2）中专3）大专4）本科5）硕士及以上
D4您的技术职称？（打√）
1）未评职称2）初级3）中级4）副高级5）高级
D5您在哪个科室工作？（打√）
1）内科2）外科3）妇产科4）儿科5）口腔6）眼科7）耳鼻喉科8）中医
9）全科10）其他科室（请注明）：
第三部分知识和态度
C1您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？（打√）
1）知道，培训学习过2）知道，听说过3）不知道
C2您是否同意以下说法？（多选，打√）
C21
低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小
1）是2）否9）不知道
C22
过滤嘴可以降低吸烟的危害
1）是2）否9）不知道
C23
被动吸烟对健康的危害很小
1）是，0）否
A93医生的形象
1）是，0）否
A94医院的规定
1）是，0）否
A95其他
1）是，0）否
A10您有近期戒烟的打算吗？
1）有2）没有
第二部分帮助吸烟者戒烟情况
B1在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？
1）经常（跳至B3）2）病人疾病与吸烟相关时才询问3）很少4）从不
B2请问您不询问的主要原因是什么？（多选，打√）
C65
男性性功能障碍
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C66
骨质疏松
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C67
早产或胎儿畸形
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C68
脉管炎
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C7您参加过戒烟方法的培训吗？（打√）
1）参加过2）未参加过
第四部分基本信息
医务人员控烟知识、态度、行为调查表
胶莱镇中心卫生院年月日
问卷编号：□□□□□□□
填表人姓名所在科室核查人姓名
第一部分吸烟情况
A1您吸烟吗？
1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）
2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4）
3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）
4）从不吸烟（跳至B1）
B21因为病人的病情和吸烟无关
B22没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况
B23吸烟对健康的危害较小
B24吸烟对健康的危害较小
B25其他（请用文字描述）
B3如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？（打√）
1）从不2）有时3）经常
B4您是否听说过戒烟药物？（打√）
1）听说过2）没听说过（跳至B7）
C52
工作场所
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C53
学校
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C54
餐厅
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C55
酒吧
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C56
公共交通工具
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
A2您戒烟多长时间？年
A3您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，“是”打√，下同）
A31自己的健康A32家人的健康A33医生的形象A34医院的规定A35其他：跳至B1
A4您吸烟多长时间？月
A5您现在平均每天吸多少支烟？支
A6您在诊治病人时吸烟吗？（打√）
1）从不2）有时3）经常
A7上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√）
C3您所在的医院有什么样的禁烟规定？
பைடு நூலகம்1）不能在室内任何区域吸烟2）只能在室内某些区域吸烟
3）没有规定或限制9）不知道
C4您家里可能吸烟吗？
1）不能在家里任何地方吸烟2）只能在家里某些地方吸烟
3）家里任何地方都能吸烟9）不知道
C5对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？（打√）
C51
医院
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
1）是2）否9）不知道
C24
吸烟成瘾是一种慢性疾病
1）是2）否9）不知道
C25
医生应是不吸烟的榜样
1）是2）否9）不知道
C26
应该在医院室内全面禁止吸烟
1）是2）否9）不知道
C27
不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟
1）是2）否9）不知道
C28
医生应主动向病人提供戒烟服务
1）是2）否9）不知道
C57
政府办公机构
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C6您认为吸烟与下列疾病有什么关系？（打√）
C61
肺癌
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C62
肺气肿
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C63
冠心病
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C64
脑卒中
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
B5您是否曾给病人使用过戒烟药物？（打√）
1）是2）否（跳至B7）
B6您使用过哪些戒烟药物（多选，打√）
B61尼古丁替代品
1）使用过，2）没有使用过
B62盐酸安非他酮
1）使用过，2）没有使用过
B63伐尼克兰
1）使用过，2）没有使用过
B64其他，请注明：
1）使用过，2）没有使用过
B7近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？人
楼外面
1）是，0）否
A72
走廊内
1）是，0）否
A73
办公室里
1）是，0）否
A74
洗手间里
1）是，0）否
A75
其他
1）是，0）否
A8您曾经认真地戒过烟吗？
1）从来没有（跳至A10）2）1次3）2~5次4）5次以上
A9您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√）
A91自己的健康
1）是，0）否
A92家人的健康
调查结束，谢谢您的合作！
D1性别：1）男2）女
D2您的出生年月？年月
D3您是最高学历？（打√）
1）中专以下2）中专3）大专4）本科5）硕士及以上
D4您的技术职称？（打√）
1）未评职称2）初级3）中级4）副高级5）高级
D5您在哪个科室工作？（打√）
1）内科2）外科3）妇产科4）儿科5）口腔6）眼科7）耳鼻喉科8）中医
9）全科10）其他科室（请注明）：
第三部分知识和态度
C1您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？（打√）
1）知道，培训学习过2）知道，听说过3）不知道
C2您是否同意以下说法？（多选，打√）
C21
低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小
1）是2）否9）不知道
C22
过滤嘴可以降低吸烟的危害
1）是2）否9）不知道
C23
被动吸烟对健康的危害很小
1）是，0）否
A93医生的形象
1）是，0）否
A94医院的规定
1）是，0）否
A95其他
1）是，0）否
A10您有近期戒烟的打算吗？
1）有2）没有
第二部分帮助吸烟者戒烟情况
B1在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？
1）经常（跳至B3）2）病人疾病与吸烟相关时才询问3）很少4）从不
B2请问您不询问的主要原因是什么？（多选，打√）
C65
男性性功能障碍
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C66
骨质疏松
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C67
早产或胎儿畸形
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C68
脉管炎
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C7您参加过戒烟方法的培训吗？（打√）
1）参加过2）未参加过
第四部分基本信息
医务人员控烟知识、态度、行为调查表
胶莱镇中心卫生院年月日
问卷编号：□□□□□□□
填表人姓名所在科室核查人姓名
第一部分吸烟情况
A1您吸烟吗？
1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）
2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4）
3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）
4）从不吸烟（跳至B1）
B21因为病人的病情和吸烟无关
B22没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况
B23吸烟对健康的危害较小
B24吸烟对健康的危害较小
B25其他（请用文字描述）
B3如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？（打√）
1）从不2）有时3）经常
B4您是否听说过戒烟药物？（打√）
1）听说过2）没听说过（跳至B7）
C52
工作场所
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C53
学校
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C54
餐厅
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C55
酒吧
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C56
公共交通工具
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
A2您戒烟多长时间？年
A3您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，“是”打√，下同）
A31自己的健康A32家人的健康A33医生的形象A34医院的规定A35其他：跳至B1
A4您吸烟多长时间？月
A5您现在平均每天吸多少支烟？支
A6您在诊治病人时吸烟吗？（打√）
1）从不2）有时3）经常
A7上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√）
C3您所在的医院有什么样的禁烟规定？
பைடு நூலகம்1）不能在室内任何区域吸烟2）只能在室内某些区域吸烟
3）没有规定或限制9）不知道
C4您家里可能吸烟吗？
1）不能在家里任何地方吸烟2）只能在家里某些地方吸烟
3）家里任何地方都能吸烟9）不知道
C5对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？（打√）
C51
医院
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
1）是2）否9）不知道
C24
吸烟成瘾是一种慢性疾病
1）是2）否9）不知道
C25
医生应是不吸烟的榜样
1）是2）否9）不知道
C26
应该在医院室内全面禁止吸烟
1）是2）否9）不知道
C27
不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟
1）是2）否9）不知道
C28
医生应主动向病人提供戒烟服务
1）是2）否9）不知道
C57
政府办公机构
1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道
C6您认为吸烟与下列疾病有什么关系？（打√）
C61
肺癌
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C62
肺气肿
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C63
冠心病
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
C64
脑卒中
1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道
B5您是否曾给病人使用过戒烟药物？（打√）
1）是2）否（跳至B7）
B6您使用过哪些戒烟药物（多选，打√）
B61尼古丁替代品
1）使用过，2）没有使用过
B62盐酸安非他酮
1）使用过，2）没有使用过
B63伐尼克兰
1）使用过，2）没有使用过
B64其他，请注明：
1）使用过，2）没有使用过
B7近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？人