冠心病患者抗血小板治疗临床策略

冠心病患者抗血小板治疗临床策略

抗血小板治疗是目前冠心病治疗的基石，在当前临床心脏病领域中，双抗治疗（dual antiplatelet therapy,DAPT）已被广泛应用于冠心病、冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者。

目前对双抗血小板治疗在冠心病患者中的具体应用的时程及方式方

法尚存在分歧。近年来，多项临床试验数据相继公布，为临床具体实施应用提供了较好的参考依据。

一、抗血小板药物选则

目前抗血小板药物主要有作用于血小板环氧化酶，抑制血栓素A2的药物阿司匹林及主要以ADP（如：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格雷洛等）、凝血酶（Vorapaxar、Atopaxar）、血栓素A2（terutroban）和5-HT2受体（沙格雷酯）为靶标的抗血小板药物，其中大多数ADP受体拮抗剂的靶点为P2Y12受体，而凝血酶受体拮抗剂的靶点多为PAR-1。我国现在临床应用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。

1、单抗血小板治疗

已有荟萃分析显示，在高危血管病患者中，阿司匹林治疗可使非致命心肌梗死降低34%，非致命性卒中降低25%及死亡事件发生率降低18%。不同剂量的亚组分析提示75~150mg/d的疗效和安全性更佳，低于

75mg/d疗效较差。

CAPRIE研究提示，在有心肌梗死、卒中或外周血管疾病史的稳定型心绞痛患者，氯吡格雷预防心血管事件优于阿司匹林（325mg/d）（一级终点事件发生率降低8.7%），其获益主要来自周围血管疾病亚组。因此对阿司匹林不耐受的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。

2、双联抗血小板治疗

2017欧洲冠心病抗血小板指南推荐：对所有的ACS患者不论采取保守治疗，还是血运重建，均应予DAPT治疗：阿司匹林加替格瑞洛（首剂180mg后90mg2次/天）（IB）；对于不能耐受替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，包括既往颅内出血史或需要同时口服抗凝药物者，可予阿司匹林加氯吡格雷DAPT（IA）；对于稳定性冠心病支架植入术者，应予阿司匹林加氯吡格雷DAPT（IA）。

CLARITY试验和CURE试验显示：年龄小于75岁ST抬高急性心肌

梗死（STEMI）患者，接受阿司匹林+氯吡格雷常规剂量治疗（负荷剂量300mg+75mg/日）其主要终点事件（死亡、心肌梗死和造影时梗死相关动脉闭塞的联合终点）的发生率显著降低（36%，P<0.001）；24小时内的非ST抬高急性心肌梗死（NSTEMI）患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷组（300mg负荷剂量，75mg/d维持）和阿司匹林+安慰剂组，观察3~12个月，一级终点事件（心血管性死亡、心肌梗死、卒中）两组的发生率分别为9.3%和11.4%（RR 0.80,P<0.001）。其缺血事件、心力衰竭（心衰）以及再次血运重建的发生率氯吡格雷组明显低于安慰剂组。

PLATO研究STEMI或NSTEMI的ACS住院患者，12个月的随访研究发现，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组主要终点事件（心血管性死亡、心肌梗死、卒中）的发生率降低11%（9.8%对1.7%；P<0.001）;在全因死亡率方面，替格瑞洛组也显著低于氯吡格雷组（4.5%对5.9%；

P<0.001）；而在安全性方面，替格瑞洛组与氯吡格雷相比在严重出血率比较差异无统计学意义（11.6%对1.2%；P=0.43），但是非CABG相关的出血风险，替格瑞洛组高于氯吡格雷组（4.5%对3.8%；P<0.03）. 因此，对于ACS患者临床双联抗血小板治疗获益已为多个临床试验所证实。但具体双抗联合方案应视出血风险的高低个体化制定。

3、质子泵抑制剂的使用

2017欧洲冠心病抗血小板指南建议：有消化道出血史并使用DAPT 的患者，应予质子泵抑制剂（PPI）3~6个月，其后可考虑继续或间断服用PPI（Ia；）有高危消化道出血风险（如高龄、合并使用激素、抗凝药物或非甾体抗炎药物）并应用DAPT的患者，也可考虑给予PPI1~3个月。

二、双联抗血小板治疗（DAPT）时程

对于冠心病DAPT适宜的时程尚存在不同的意见。2017欧洲冠心病抗血小板治疗指南建议：对于ACS无论采取何种治疗措施（保守或血运重建），除非是出血高危患者，均应予12个月的DAPT(IA)；对于出血高危患者（PRECISE-DAPT≥25）DAPT时程可缩短至6个月，6个月后单用阿司匹林治疗；对于稳定冠心病植入支架患者，不论支架类型如何，建议予阿司匹林+氯吡格雷6个月（IA），稳定性冠心病性行药物球囊治疗者，也建议DAPT6个月（IIaB）；对于此部分患者中出血高危者（如：PRECISE-DAPT大于等于25），DAPT可考虑缩短至3个月（IIaB），而出血低危、缺血高危且已耐受DAPT、无出血并发症者可继续DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）6~30个月（IIb A）。

DAPT研究冠脉支架植入后双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/普拉格雷）治疗30个月与12个月相比，降低了支架内血栓（0.4%对1.4%，

P<0.001）及MACE事件（4.3%对5.9%，P<0.001），但是显著增加出血风险（2.5%对1.6P=0.001）。

ITALIC试验结果显示，6个月的短程双抗与24个月长时程双抗相比，在缺血事件及出血风险方面均未见统计学差异。

TOPIC研究应用替格瑞洛（+阿司匹林）治疗1个月无不良事件的ACS患者随机分为转为氯吡格雷治疗组，和继续替格瑞洛治疗组，治疗随访1年，结果显示，继续替格瑞洛组出血风险增加，净获益减少。

目前的临床治疗观点倾向于认为，DAPT的时程应根据每个患者缺血和出血风险的大小，个体化决定DAPT时程的长短，而且由于缺血和出血风险的大小在治疗的过程中会发生动态变化，因此有必要动态评价每个患者在治疗随访中缺血与出血风险的变化情况。尤其对于一些高龄、肾功能不全、糖尿病（DM）、接受口服抗凝药物治疗或有卒中史等患者，这些疾病本身既是缺血风险因素，同样也是出血危险因素，这类存在出血和缺血双重高危因素的特殊患者更容易出现不良反应和抗血小板药物相关的

出血并发症等情况。因此，在这类人群中，通过适当的抗血小板治疗以平衡血栓形成/栓塞和出血的风险至关重要。

抗血小板治疗的核心还是要权衡缺血和出血的风险，这就要求我们充