(外科)腹腔镜手术操作基本功

腹腔镜手术操作基本功

王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师

一、造气腹技术

有闭合式与开放式之分。闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘

1.0～

1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。距针尖2cm 以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。

二、穿刺套管安置技术

最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开

5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。

三、腹腔镜牵引暴露技术

包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。

四、腹腔镜电外科分离止血技术

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。电刀是最为常用的电外科设备,配以电钩、电铲、电凝棒、双极电凝钳等工具，可以满足大多数腹腔镜手术的需求。少量多次、循层递进是克服电刀烟雾大、热损伤范围广等缺点的基本原则与有效方法。日渐广泛应用的还有超声刀、PK刀、力确刀、低温(40℃～70℃)等离子射频刀、热凝刀、水刀、微波刀、氩气刀、以及综合电刀等。本着安全最大化原则,建议处理有名血管前尽可能先夹闭或结扎,处理时尽量遵循梯度凝固原则。

五、腹腔镜xx技术

腹腔镜施夹闭合管状组织结构简便易行、安全可靠,技术要点为夹子垂直于管状结构、直视下看到夹子出头、闭合时适当放松管状结构的绷紧度、最近端施夹用8分力、次近端施夹用10分力。在闭合炎性水肿增粗的管状结构时最好先结扎再施夹。腹腔镜手术用的夹子既有不可吸收的钛夹,也有可吸收的生物夹。

施夹钳分为一次性和可重复用两种,大多为10mm直径,也有5mm直径的。

六、腹腔镜钉合吻合技术

腹腔镜钉合切割器(12mm直径)主要用来闭合离断胃肠或重要管状组织结构(如脾蒂、肾蒂等),以及侧侧吻合或功能性端端吻合。一定要根据组织厚度选择相应钉腿长度的钉匣,在完成数排相互交错、均匀分布的钛钉线中间推进刀片切割离断。管状吻合器与传统开腹手术相同,常用于腹腔镜结直肠手术、胃食管手术和减肥手术等。此外,腹腔镜疝修补钉合器现已有三种,B形钉、螺旋钉和Q钉,主要用于腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜切口疝修补术和腹腔镜食管裂孔疝修补术。

七、腹腔镜缝合打结技术

此乃腹腔镜手术的高级基本功之一。与传统开腹手术相比，增加了进出针线、体内拾针、失去立体视觉不易绕线等许多方面的技术难度。目前,用于腹腔镜手术的打结法包括我们1991年以来设计的10种“中国结”在内共约30种。在16年的腹腔镜缝合打结实践中,我们体会到腹腔镜手术所用持针器以带传统锁扣装置的枪式针持最符合人体工程学原理(操作时最省力、最稳准),掌握2种体外打结法和1～2种体内打结法可以应对大多数复杂的腹腔镜手术,缝合线尾预制一个套马结、连续缝合间断打结并用器械挫线替代剪线的方法,既可避免缝线脱失,又可大大节约时间,绕线较短或器械交角较小时针持夹住针尖可以大大降低绕线难度。对腹腔镜缝合打结技术依赖性较大的腹腔镜手术主要有腹腔镜胆总管切开探查术、腹腔镜食管裂除食管胃吻合术等。

八、非气腹腹腔镜技术

这是一种以机械方式提拉或拱升起前腹壁替代气腹营造腹腔镜手术所需空间的技术。与气腹形成的球形膨隆所不同的是它所建立的是梯形或半球形空间。它在全腹腔镜式手术仅对那些因心肺疾病不能耐受气腹的患者有3%～5%的补充应用价值,对腹腔镜辅助式手术则会有50%左右的主要应用价值,对手助式腹腔镜手术则应有80%的重要应用价值。

九、手助腹腔镜技术

对于那些肿块直径超过8cm的腹腔镜肿瘤根治术以及腹腔镜肝、胰、脾、肾等实质性脏器切除术，手助腹腔镜技术不仅可以大大降低手术难度、提高手术安全性,而且能节省手术时间、降低手术费用。

手助口(7cm左右)原则上应选在避开腹直肌又便于左手操作的部位,如腹白线上的腹正中切口、左右下腹部的麦氏切口或类麦氏切口。手助装置现已有7～8种之多,但以蓝碟最为简便实用。对于非肿瘤根治性的手助式腹腔镜手术,为节约成本也可以直接经手助口伸入非优势手,手腕周围适度塞绕湿纱布即可有效地防止气体逸失维持气腹。

十、腹腔镜取标本技术

原则上所有腹腔镜手术切除的标本均应装入标本袋后取出,尤其是肿瘤标本必须常规使用以免肿瘤种植于切口。除了手助式腹腔镜手术和腹腔镜辅助式手

术的标本装袋后分别经手助口和辅助口直接取出外,全腹腔镜式手术最好常规装袋经脐部戳口拉出或送出。这是因为脐部纵行切口便于延长且缝合后大部分切口瘢痕隐蔽于脐窝皱襞内对美观影响最小。标本袋既可使用一次性的商用成品,也可根据标本大小用医用手套自行制作。具体制作方法为将手套纵向折叠,在其拇指根部水平贯穿缝扎后剪去手套的手指部分,仅留其掌腕部,蘸水后用5mm弯分离钳经10mm套管送入腹腔。

试题：

1.简述腹腔镜手术造气腹技术的要点。

2.简述腹腔镜取标本技术的要点。

3.电外科分离止血时如何克服电刀烟雾大、热损伤范围广的缺点？