不良事件幻灯片ppt课件

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医疗不良事件报告的原则
建立不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非处罚性和公开 性的特性。
（一）自愿性 （二）保密性 （三）非处罚性 （四）公开性
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医疗不良事件报告的内容
（一）可能导致病人残疾或死亡的事件。 （二）各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。 （三）不符合临床诊疗规范的操作。 （四）有助于预防严重医疗差错发生的事件。 （五）药品、医疗器械、医疗设施存在安全隐患，有可能 造成医疗质量或服务安全缺陷的事件。 （六）医疗救治流程不合理，可能造成医疗安全隐患的事 件。 （七）其他可能导致不良后果的隐患。
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各类医疗不良事件接收报告处室 1. 医疗不良事件上报医务处。 2. 护理不良事件上报护理部。 3. 感染相关不良事件上报感控处。 4. 药品不良事件上报药剂科。 5. 器械不良事件上报设备科。 6. 设施不良事件上报后勤处。 7. 风纪不良事件上报党办室。 8. 安全不良事件上报保卫处。
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不良事件分级
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科内讨论分析原因：
1、手术室接手术人员与病房人员未进行仔细的核对和查验，尤其是 对辅助检查和患者的病程记录的核查。 2、医患或护患之间的沟通有障碍，确切的说对患者的病情问诊有缺 陷。 3、各项的规章制度、流程未得到严格的执行（医疗和护理的核心制 度）。
科内改进意见：
1、科室展开类此事件的应急预案，依照流程严格执行。 2、强化科室人员的责任意识，对异常个体进行有针对行的护理服务。 3、密切沟通协调，及时与手术医师、麻醉人员进行沟通制定工作步 骤，把预防做到位，把围手术期护理安全做扎实。
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药品不良事件四 患者容嘉佳，女，诊断： 孕39+2周第二胎，于2014年
11月1日拟行剖宫产术，病区带入断脐后抗生素头孢硫脒2.0 克，进入手术室后，巡回护士核对药物，查看病历，病历显 示已做皮试且皮试结果为阴性，并有病区护士签名和执行时 间，随后询问病人，是否做过皮试，病人自述从未做过皮试。 后立即与病区核实，结论确实未曾给病人做皮试。未给患者 输入，抗生素带回病房。
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科内讨论分析原因：
1. 查对交接制度执行不够。 2. 《转科交接记录单》存在缺陷：内容不完整或与实际工作有差距。 3. 医嘱签字不及时或电子病历的医嘱打印不及时。
4科. 内职改责进分工意不见明：确。
1. 改进《转科交接记录单》，交接内容清晰，分工明确。（科里已 制定，待护理部审核）。
2. 与医师沟通，做到能够及时签字。 3. 加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。重视关键、
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科内讨论分析原因：
1. 查对交接制度执行不够。 2. 《转科交接记录单》存在缺陷：内容不完整或与实际工作有差距。 3. 责任心有待加强。 4. 信息软件存在缺陷。 5. 医嘱查对制度执行不够。
科内改进意见：
1. 改进《转科交接记录单》，交接内容清晰，分工明确。 2. 加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。 3. 建议护理部与信息科沟通，制定相关软件，使抗生素一致 4. 科室的医嘱查对制度需进一步加强。体现科室三级质控。
Ⅰ级.警告事件：非预期的死亡，或是非疾 病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级.不良后果事件：在疾病医疗过程中是 因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。
Ⅲ级.未造成后果事件：虽然发生的错误事 实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级.隐患事件：由于及时发现错误，未形 成事实。
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不良事件制度
不良事件制度所称医疗安全 （不良）事件指在临床诊疗活动中以 及医院运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务 人员人身安全的因素和事件。
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不良事件分类
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医疗不良事件报告的目的
（一）通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷； （二）医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理 部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识， 便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的 控制措施。
易反复发生的问题，重点人群。
4. 建立科室之间的有效沟通制度，减少杜绝发生。
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药品不良事件二 患者李小英 ，女，诊断：wenku.baidu.com颈息肉，于2014年4月9日
拟行宫腔镜下宫颈赘生物电切术+取环术，术前巡回护士李 靖靖发现：临时医嘱4月9日14:20分注射用头孢替唑钠皮试 结果阴性，17:30分开具医嘱注射用头孢孟多脂术前半小时 静点。随之报告护士长，并与手术医师联系，医师决定回病 房后再行输注。
28日拟行剖宫产术，接病人时，病房大夫需要改医嘱，先 让手术室护士接走病人，大夫随后将修改后医嘱拿到手术室， 19点45分病人进入手术室，巡回护士核对医嘱时又发现抗 生素断脐液开医嘱时间为16:36分，而皮试液下医嘱时间是 19:28分，执行时间为19:30分，要求重新打印医嘱单，与科 室沟通后，科室未打印，回病房后输注，手术室未输。
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药品不良事件三 患者郎媛媛，女，诊断：孕39+4周，于2014年4月9日
拟行剖宫产术，患者对青霉素和头孢类等药物有过敏史，划 痕征阳性。病房带药氨曲南2.0克。于16:40在硬膜外麻醉下 行剖宫产术，在胎儿娩出，输入缩宫素过程中，出现头晕恶 心呕吐等不适，遂停止用药。症状缓解。鉴于以上情况，报 告术者，停止输注缩宫素及氨曲南带回病房。
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手术室2014年-至今不良事件总结：
药品不良事件： 抗生素皮试 医疗器械不良事件：设备类
标本采集
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药品不良事件一 患者乔改珍，女，诊断：子宫肌瘤，于2014年4月7日
拟行腹腔镜探查术，术前巡回护士许萍查对时发现：该病人 医嘱为4月2日青霉素皮试医嘱，有护士签字，但无皮试结 果，因病人4月3日发烧，停手术，于4月7日行手术，医师 开具术前液：注射用阿莫西林克拉维酸钾。许萍发现后立即 上报，并与手术医师沟通，医师决定病人回病房后再输注抗 生素。（因皮试有效时间已超过3天，需重新做皮试）。
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科内讨论分析原因：
1、病区护士责任心不强。 2、监督监管不到位。
科内改进意见：
1、正确执行医嘱，严格执行查对制度。 2、强化病区护士责任意识，分工明确，责任到人。 3、手术室输入药物前，除仔细核对药物皮试结果外，还要询问患者 是否曾做皮试和皮试结果，把住用药前的最后一道关。
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药品不良事件五 患者赵艺，女，诊断：孕足月选点手术，于2014年1月