高血压慢病管理实施方案

高血压慢病管理实施方法

一、筛选患者

（一）纳入标准：

①按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。

②年龄≧18岁且≦70岁。

③有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。

④自愿参加本研究并签署知情同意书者。

⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。

（二）排除标准

①合并心脑肾等靶器官病变者。

②精神障碍者。

③聋哑及听力下降等沟通障碍者。

二、体检、建档

详见附表。

三、全面评估确定风险级别及存在危险因素

①风险级别按低危、中危、高危划分。

②危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。

四、制定个性化管理策略

（一）行为管理（教育、激励、训练、营销）

①进行集中讲座

目标层次：知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健

康的行为及生活方式。

注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。

②对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。

③建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。

④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。

（二）治疗、用药管理

①服药依从性管理

②根据病情联系就医。

（三）定期随访检测疾病相关指标

（四）管理频次

⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。

⑵21天后随访频次：低危①血压未达标者3周1次。

②血压达标者3月1次。

中危①血压未达标者2周1次。

②血压达标者2月1次。

高危①血压未达标者1周1次。（必要时联系就医）

②血压达标者1月1次。

⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。

五、实施方案

六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。