导管相关性血流感染与预防与处理

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导管相关性血流感染及 其预防与处理
外二科
主要内容
一、导管相关性血流感染的定义和诊断 二、导管相关性血流感染的危险因素 三、导管相关性血流感染的预防 四、导管相关性血流感染的处理
CRBSI的后果
显著增加医院支出; 显著增加患者住院时间; 显著增加患者病死率; 严重威胁患者安全
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导管相关性感染的定义
3:怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合 并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当 立即拔除导管。
4:中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即 拔除导管,并需明确是否并发感染性心内 膜炎。
5:对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血 症,建议拔除中心静脉导管。
6:念珠菌导致的导管相关菌血症时,建议 拔除中心静脉导管。
中心静脉穿刺点的选择:股静脉>颈内静 脉(右侧31%低于左侧53%)>锁骨下静 脉。置管时间:<5—10天选用颈内静脉, >10天选用锁骨下静脉静脉。需要长时间 留置主要用于静脉营养时,用PICC。
CRBSI预防
洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、 合理更换敷料等措施是一个整体, 宜联合使用,并建立合理的流程监 督医疗过程。
虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最 常见的病原微生物,但是仍然有大量其他 种类的致病微生物如:革兰氏阴性杆菌、 分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染, 因此我们应该对这些微生物引起足够的重 视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌 血症,研究显示保留导管更易出现菌血症 的复发,而在感染后立即拔除导管则能够 提高治疗的成功率。
血管内导管类型简介
导管ຫໍສະໝຸດ Baidu型
外周静脉导管 外周动脉导管
中长外周静脉 导管
非隧道式中心 静脉导管 肺动脉导管
穿刺部位
导管 长度
备注
通常在前臂和手部静脉
通常做桡动脉穿刺,也 可穿刺股、腋、肱、胫 后动脉 从肘窝处穿刺进入贵要 静脉、头静脉,导管不 进入中心静脉
<3 cm <3 cm
长期留置可引起静脉炎, 很少引起血流感染
CRBSI严重并发症的处理
2.感染性血栓性静脉炎:感染性血栓性静脉 炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发 症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身 性感染的表现,而且反复血培养阳性。由 于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除 之前可能保持完整状态,在拔管之后可能 才表现出明显的临床症状。感染性血栓性 静脉炎若继发于周围静脉,则可能有周围 静脉受累的表现,如局部硬结、可触及的 条索状改变;外周动脉置管导致的感染性 血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性 动脉瘤;
如果穿刺部位有局部感染表现,应同 时留取局部分泌物做病原学培养以及 革兰氏染色。
CRBSI的处理
中心静脉导管:此类导管是导管相关感 染中最常见的感染源。在临床出现导管相 关感染表现的早期,通常难以获得即时的 病原学证据。因此,大多数情况需要医生 根据临床经验和有关感染流行病学资料做 出判断。
CRBSI严重并发症的处理
1.感染性心内膜炎:导管内定植细菌是导致院 内发生感染性心内膜炎的主要原因,葡萄球菌是 最主要的病原菌,近年来真菌性心内膜炎有增加 的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时, 应去除导管或植入装置,对于存在组织低灌注、 器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管 的患者,若表现较长时间的低热,或出现心脏杂 音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑 感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检 查,并且抗生素药物治疗应大于4周。如为真菌性 心内膜炎,抗生素药物疗程不低于6周,必要时需 外科手术治疗。
血管输液,应在外周血管放置中心静脉导 管。
置管与护理
患有疖肿、湿疹等皮肤病,患感冒等
呼吸道疾病的工作人员在未治愈时不 应进行插管操作。需要长期置管(>30 天)治疗的病人术前要求洗澡并在手术 室植入。
置管与护理
穿刺点的选择:
外周静脉穿刺点的选择:下肢危险高于上 肢,手部危险小于腕部和前臂。
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留置部位之选择:
1、周边静脉留置 (1)成人的导管留置部位以上肢较下肢为 佳。 (2)小儿患者优先选择注射在头皮、手部 或足部,较注射在腿、手臂或肘窝部位为 佳。 2、中心静、动脉留置 (1)放置中心静脉导管注射部位,以锁骨 下较颈部或腹股沟为佳。
(2)4岁以上患者,预期长期(>30天)
CRBSI的处理
抗生素治疗 一旦怀疑血管内导管相关感染,无论是否 拔除导管,除单纯静脉炎外均应采集血标 本,并立即进行抗生素治疗。
一旦诊断为念珠菌性导管相关感染,应立 即拔除导管,而且均应进行抗真菌治疗。 有研究显示在抗生素应用前拔除导管,可 缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示, 导管引发的念珠菌血症,若仅拔除了导管, 而没有进行全身性抗真菌治疗,有导致真 菌性眼内感染的可能。
CRBSI的处理建议
1:当怀疑导管相关感染时,应立即拔除周 围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培 养。
2:仅有发热的患者(如血流动力学稳定, 无持续血行感染的证据、无导管局部或迁 徙感染灶时)可不拔除导管,但应及时判 断导管与感染表现的相关性,同时送检导 管内血与周围血两份标本进行培养
CRBSI的处理建议
CRBSI的处理建议
7:金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染, 抗生素药物治疗至少2周。
8:一旦诊断为念珠菌导管相关感染,应立 即进行抗真菌治疗,疗程至临床症状消失 和血培养最后一次阴性后两周。
知识回顾 Knowledge Review
发生感染危险的小,很少 引起血流感染
3~8 cm 某些材质的导管可引起假 过敏性反应。引起静脉炎 的危险比外周静脉导管小
经皮穿刺进入中心静脉 (锁骨下、颈内、股静 脉)
Teflon导丝引导经中心静 脉(锁骨下、颈内、股 静脉)插入
≥8cm ≥30cm
大多数CRBSI与此类导管 相关 ,占全部CRBSI的
感染途径
途径有3种: ①在穿刺皮肤时,皮肤表面的细菌会被推至
导管内段及尖端成为定植菌; ②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播
至导管成为定植菌; ③外在的微生物污染导管接头和内腔,导致
细菌在管内繁殖,引起感染。
CRBSI诊断
血管相关性感染符合下列三条之一即可进 行临床诊断: 1、 静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性 红斑。 2、 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散 性红斑并除外理化因素所致。 3、 经血管介入性操作,发热>38 ℃ ,局 部有压痛,无其它原因可解释。
有研究显示,仅根据临床症状判断导管 相关感染时,拔除的导管约四分之三被证 实是无菌的.
对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿 刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的 患者,比较立即拔除导管和在严密观察条 件下保留导管的两种处理方案。
CRBSI的处理
在仅出现发热,不合并低血压或脏器功 能衰竭时,可以选择保留导管或原位使用 导丝更换导管,而不必常规拔除导管。无 论选择以上何种措施,均应留取两份血液 样本进行定量或半定量培养(一份来自导 管内、一份来自外周静脉血),以便提高 确诊率。当保留导管的患者出现难以解释 的持续性发热或怀疑导管相关感染,即使 血培养阴性也应该拔除导管。
90%
通常使用肝素封管,血流
感染发生率与CVCs相似,
经锁骨下静脉插入时感染
发生率低
8
血管内导管类型简介
导管类型
穿刺部位
导管 长度
备注
经外周中心静脉 经贵要、头、肱静脉插入, ≥20cm
导管(PICC)
导管进入上腔静脉
隧道式中心静脉 导管
植入锁骨下、颈内、股静脉,≥8cm 手术植入长期静脉化疗,血 液透析
CRBSI的处理
当临床出现可能的导管感染表现时, 治疗方案主要包括导管本身的处理、 全身或局部抗生素使用以及必要的检 查和化验,治疗方案的制定除了参照 临床表现、可能导致感染的病原微生 物流行病学资料以外,不同导管的类 型也是必须考虑的问题。
CRBSI处理
临床拟诊导管相关感染时,应当考 虑临床相关因素后再做出是否拔除或 者更换导管的决定,这些因素主要包 括:导管的种类、感染的程度和性质、 导管对于患者的意义、再次置管可能 性及并发症以及更换导管和装置可能 产生的额外费用等。
CRBSI的处理
念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈 明显增加趋势。多项研究显示,念珠菌血 症时保留感染的导管会显著增加持续菌血 症的几率以及病死率;立即拔除导管可提 高抗真菌治疗的效果,缩短念珠菌血症的 时间,并降低病死率。因此当放置中心静 脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔 除导管,同时进行导管尖端与血液样本的 定量或半定量培养。
CRBSI处理
周围静脉导管:周围静脉导管是引 起导管相关感染常见的原因之一。由 于周围静脉导管留置相对容易,操作 创伤较小,所需费用较少,所以如果 怀疑导管相关感染,应立即拔除导管, 同时留取导管尖端及两份不同部位的 血标本进行培养(最好在应用抗生素 药物之前,其中一份血标本来自经皮 穿刺)。
CRBSI的处理
如果患者合并严重疾病状态(如低 血压、低灌注状态和脏器功能不全 等),或者在导管穿刺部位出现红肿 化脓等表现,或者出现无法用其他原 因解释的严重感染、感染性休克,应 该拔除导管。虽然,并不是所有的穿 刺部位感染都导致导管相关感染,但 明确增加了导管相关感染的危险性。
CRBSI的处理
CRBSI严重并发症的处理
由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉 炎,可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。 感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球 菌引起,其他病原微生物还包括念珠菌和 革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓 性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗 主要包括:拔除导管、抗凝如低分子肝素 (中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切 除受累的静脉等,不推荐溶栓治疗。抗生 素疗程一般4~6周。
CRBSI的预防
植入 bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点,避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤
维护 bundle 擦拭接口(洗必泰或
酒精,>15m) 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡(ICU) 立即拔出不需要的中
心静脉导管
CRBSI危险因素
导管置管感染的危险因素很多,如在什么 样的条件下置管,选择性还是紧急置管; 导管种类(塑料>金属),穿刺部位(股 静脉>颈内静脉(右侧31%低于左侧53%) >锁骨下静脉)、放置方法(切开置管> 经皮穿刺置管)、导管腔数(3个>2个>1 个),最主要的危险因素是导管插入的持 续时间,插管时的无菌水平和持续的导管 护理。
非隧道式中心静脉导管中, 感染发生率较低
导管的袖套可阻止细菌的移 行。与非隧道式中心静脉导 管相比,感染发生率低
完全植入式导管 皮下埋植,使用时用针穿刺,≥8cm 植入锁骨下、颈内静脉
脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉
≤6cm
CRBSI发生率最低,患者自 我感觉好,无需局部护理, 拔除导管时需手术
动静脉插管感染率相似
CRBSI的处理
对于有微生物学证实的念珠菌感染,应 结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗 程至临床症状和体征消失和最后一次血培 养阴性后2周。 目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后 抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染 严重程度,选择敏感的抗生素,必要时联合 治疗,一般拔除导管后抗感染治疗10~14 d。
导管相关性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infeciion,CRBSI)是指血管内 留置导管的病人发生菌血症,经外周 静脉抽取血液培养至少一次结果阳性, 同时伴有感染的临床表现。局部炎症: 置管部位红肿、硬结或有脓液渗出,全 身感染:发热、寒战,且除导管外无其 他明确的血行感染源。(排除继发于手 术切口、腹腔内、院内获得性肺炎、
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