广泛子宫切除术相关解剖与手术技巧

骶子宫间隙
II型广泛
III型广泛
IV型广泛
手术途径
➢ 经腹 ➢ 腹腔镜 ➢ 经阴道+腹腔镜
关于微创手术
➢ 微创是观念、是原则！贯穿于每个手 术的全过程！
➢ 任何手段做得好都可微创，做不好都 可形成巨创！
➢ 腹腔镜≠微创！开放手术≠巨创！
➢ 腹腔镜应称之为“美容”手术，而不 应该称为“微创”手术！
1. 缝合、包埋、植入 2. 停留尿管，放置支架
➢ 术后发现（尿瘘）
1. 膀胱阴道瘘——修补 2. 输尿管阴道瘘——植入 3. 直肠阴道瘘----修补
尿潴留
➢ 保留神经 ➢ 个体化、适度切除 ➢ 延长停留尿管时间 ➢ 膀胱造瘘 ➢ 间断导尿
淋巴囊肿、脓肿
➢ 结扎淋巴管 ➢ 不关闭后腹膜 ➢ 延长引流时间 ➢ 使用生物胶
手术理念
➢ 微创观念：人尽其才、物尽其用
❖ 切多少分多少
➢ 准确细腻：
❖ 细节决定成败
➢ 步步为营：
❖ 运筹帷幄、一步一脚印，不走回头路
➢ 简化步骤：把手术变简单！
❖ 把手术变复杂很简单 ❖ 把手术变简单很复杂
根治性子宫切除术手术技巧
• 先骶后主，及时转向 • 平行盆底，留足断端
手术技巧
➢ 紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝） ➢ 找对间隙，锐钝结合（直肠间隙） ➢ 切开侧膜，浅深分层（骶韧带） ➢ 剪刀电刀，找白分离（膀胱间隙） ➢ 先出后入，两侧贯通（输尿管） ➢ 去除杂物，一次钳夹（主韧带） ➢ U型缝合，不留死腔（阴道）
适应证： Ia1（脉管浸润）, Ia2（FIGO）
➢ III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术，Meigs’, Radical Hysterectomy ）
适应证： Ia2（NCCN）, Ib1-IIa（FIGO） ➢ IV 型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy）
手术并发症及其处理
➢ 出血和止血 ➢ 膀胱、输尿管、直肠损伤 ➢ 尿潴留 ➢ 淋巴囊肿、脓肿
手术并发症及其处理
➢ 出血和止血
预防为主！
预防出血！
➢ 熟悉解剖、不碰地雷！ ➢ 操作细致、准确耐心。 ➢ 处变不惊、适用技巧。
关键：逐步聚焦法找出血点 压迫、结扎、缝合
膀胱、输尿管、直肠损伤
➢ 术中发现
IV 型扩大根治性子宫切除术
➢ 切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切 除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上所 有组织，与III型的区别在于： 1. 输尿管从膀胱子宫韧带完全游离 2. 切除膀胱上动脉 3. 切除3/4阴道
➢ 适应于放疗后中央型复发
V 型部分盆腔脏器去除术
包括： ➢ 前盆清除术 ➢ 后盆清除术 ➢ 全盆清除术
广泛子宫切除术
（根治性子宫切除术）
相关解剖及手术技巧
林仲秋
Piver Rutledge 根治性子宫切除术分型
➢ I 型：筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy） 适应证： CIN III, Ia1（无脉管浸润）
➢ II 型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术，Wertheim’, Modified Radical Hysterectomy ）
更多的宫旁组织被切除，但保留 远端输尿管及膀胱的血供。打开输 尿管隧道，保留完整的膀胱子宫韧 带，切除1/2宫骶韧带及主韧带。
可做或不做盆腔淋巴切除术, 但 一般选择盆腔淋巴切除术。
Ⅲ型根治性子宫切除术
➢ 盆腔淋巴切除术 ➢ 靠近骶骨处切除宫骶韧带 ➢ 完全打开输尿管输尿管隧道，保留远端输尿管
与膀胱上动脉之间小部分的侧部组织 ➢ 靠近骨盆侧壁处切除主韧带 ➢ 完全切除膀胱子宫韧带 ➢ 切除广泛的阴道旁组织及宫旁组织 ➢ 切除阴道上1/3
➢ 观察 ➢ 穿刺抽液 ➢ 切开排脓
lin-
谢谢！
适应证：放疗后中央型复发 ➢ V 型: 部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration）
适应证：中央型复发特别是有生殖道瘘时
Type IV
V型 前盆清除术
V型 后盆清除术
V型 全盆清除术
I 型子宫切除术
➢筋膜外子宫切除术 ➢可经腹、经阴道或
腹腔镜辅助阴道子 宫切除术
II型根治性子宫切除术
膀胱侧窝（间隙） 膀胱宫颈阴道间隙
骶子宫间隙 直肠侧窝（间隙） 直肠前（阴道）间隙
输尿管、神经
膀胱阴道间隙
膀胱侧窝
直肠侧窝
骶子宫间隙
直肠窝
直肠前（阴道）间隙
直肠前（阴道）间隙
Байду номын сангаас
膀胱侧间隙 膀胱宫颈阴道间隙
III型广泛 不保留神经
骶子宫间隙 直肠侧间隙
直肠阴道间隙
II型广泛 保留神经 打开骶子宫窝
V 型部分盆腔脏器去除术
➢ 切除部分膀胱和远端输尿管 ➢ 输尿管膀胱植入 ➢ 适应于中央型复发或广泛手术
发现肿瘤包饶输尿管远端时 ➢ 现一般不做，以放疗来代替
相关解剖
➢ 六窝两间隙（八间隙）
❖六窝
2个直肠侧窝（间隙） 2个膀胱侧窝（间隙） 2个骶子宫窝（间隙）
❖两间隙
直肠前（阴道）间隙 膀胱宫颈阴道间隙