高位截瘫患者的护理查房

一、病例汇报
辅助检查： X线诊断意见：1.两肺继发型肺 结核。2.颈椎退行性变。3.颈5、6稍变扁， 考虑骨折可能。MRI诊断意见：颈5椎 体不稳。颈5、6椎体变扁改变，颈部软组织损 伤。颈椎退行性改变。颈3/4、4/5、5/6、 6/7椎间盘突出。颈段脊髓水肿。
二、病情及主要治疗பைடு நூலகம்
07-16患者入院后积极完善三大常规、肝肾功能、电解 质、凝血功能、血型鉴定、心肌酶谱、肌钙蛋白、HIVTP抗体、肝炎免疫等血液检查以及胸部正侧位片、多 功能心电图、颈椎正侧位、颈椎MRI等辅助检查，其中 血液检查结果回报：血常规:中性粒细胞比率91.30%、 淋巴细胞比率8.20%、单核细胞比率0.50%、嗜酸性粒 细胞比率0.00%，尿素8.50mmo1/L、肌酸激酶 359.00U/L、肌红蛋白182.40ng/m1、总胆红素 21.30μmo1/L、直接胆红素9.00μmo1/L、谷草转氨酶 46.30U/L、谷氨酰转肽酶67.90U/L；乙肝表面抗体、 乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，余均阴性。医嘱暂予 绝对卧床休息、戴颈围制动以及甲泼尼龙琥珀酸钠 500mg脱水、护胃等对症支持治疗。
二、病情及主要治疗
07-18 08:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予 呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度 =50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数： VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22 cmH2O,9:00患者仍感呼吸困 难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV， VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前 改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结 果回报：Hb 86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10 g/L，遵医 嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29 g/L。19:00患者体温38.5℃， 遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第 一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引 出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠 脱水、护胃等对症支持治疗。
二、病情及主要治疗
07-17 12:30 患者在全麻下行颈椎后路骨折脱位复位植 骨融合内固定术+椎管扩大减压术+气管切开术，术毕 于21:40回病房，术后予气管内吸氧2L/min，间断吸痰， 生命体征监测，指脉氧波动在97%以上，留置伤口引 流管于床旁并记量，同时予抗感染，脱水消肿，护胃 等对症支持治疗。手术当天伤口引流管引流出暗红色 液体360ml,负压引流球引流出暗红色液体10ml。双上 肢肌力0级，双下肢肌力0级。
一、病例汇报
专科检查 ：脊柱外观生理曲度存在，C3－4、C4－5棘突间及椎 旁轻度压痛，颈后外侧肌肉紧张、压痛；颈椎活动度疼痛拒查， 压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性。胸腰各椎间隙及椎旁无明显 压叩痛，腰椎不能主动活动。双上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级， 右下肢肌力0级。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏 病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、 输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详. 个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，否认 毒物接触史。常酗酒。 婚姻生育史:适龄结婚，生育有3个子女，家人均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
二、病情及主要治疗
07-19持续呼吸机辅助呼吸，患者气管切开处仍间断吸 出血性痰液，伤口渗血较多，颈部两侧皮肤肿胀， 1:30遵医嘱予输B型冰冻血浆300ml，无输血反应。 2:30遵医嘱予调整呼吸机参数设置：呼吸模式CPAP， 吸入氧浓度=50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机 显示参数：VT=501ml,VE=12.2L/min， PIP=19cmH2O,患者感呼吸费力，指脉氧波动在96% 以上，8:30予再次调整呼吸机呼吸机模式SIMV， VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,10:30主诉呼 吸费力较前缓解，并未完全缓解。术后第二天伤口引 流管引流出暗红色液体20ml,负压引流球未见引流液引 出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼 龙琥珀酸钠脱水、护胃等对症支持治疗。
二、病情及主要治疗
07-18 08:30患者主诉呼吸困难，经面罩吸氧无法缓解，遵医嘱予 呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设置:呼吸模式CPAP，吸入氧浓度 =50%，压力支持=12cmH2O，目前呼吸机显示参数： VT=535ml,VE=13.2L/min，PIP=22 cmH2O,9:00患者仍感呼吸困 难，呼吸机频繁窒息报警，予调整呼吸机模式SIMV， VT=500ml,f=12次/分，吸入氧浓度=45%,9:30主诉呼吸困难较前 改善，并未完全缓解。患者气管切开处间断吸出血性痰。血液结 果回报：Hb 86g/L，WBC10.96*109/L，白蛋白27.10 g/L，遵医 嘱予白蛋白20g续滴后复查白蛋白29 g/L。19:00患者体温38.8℃， 遵医嘱予酒精擦浴，减少被盖后，体温逐渐恢复至正常。术后第 一天伤口引流管引流出暗红色液体70ml,负压引流球未见引流液引 出。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级。继续予甲泼尼龙琥珀酸钠 脱水、护胃等对症支持治疗。
精品课件
高位截瘫患者的护理查房
——术后并发血肿
主要内容
病例汇报 病情及治疗经过介绍 主要的护理问题及措施
疑难问题讨论
一、病例汇报
患者，男性，65岁，因酗酒后不慎跌倒致颈部疼痛伴 躯干四肢感觉运动障碍11小时于2015-07-16 00:51由 家属用平车推送入我科。入院体查：体温：39℃，脉 搏：82次/分，呼吸：22次/分，血压：158/70mmHg， 发育正常，营养良好，痛苦面容，神志清楚，被动体 位，查体合作，问答切题，于伤后3小时到当地县人民 医院诊断为“颈椎骨折并颈脊髓损伤”，予颈围固定 等治疗,具体不详，症状无明显好转，遂于我院诊治， 急诊以“颈椎外伤伴四肢不全瘫”收入我科。受伤以 来小便留置导尿，引流通畅，大便未解。