上消化道出血鉴别诊断及处理原则PPT课件

胃
复发作；
底
有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
静
出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；
脉
预后差，死亡率高；
曲
体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
张
亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性
破
胃病等引起。
裂
出
血
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
大量出血后，24小时内常出现低热 一般不超过38℃，可持续3～5天；
发
机制：循环血量减少、周围循环衰
热
竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高；
发热超过39℃，持续7天以上，应考 虑有并发症存在。
失血性贫血
出血早期可明显变化，经3～4小时以上才
出现贫血
血
正细胞正色素性贫血
象
出血24小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，提示出血未停止
出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可 达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正 常
溃疡出血后疼痛减轻机制：
出血后溃疡及其周充血、水肿消退， 痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触， 大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸
肝硬化肝功能的影响：
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝 昏迷等
并
失血性休克
发
肝性脑病
环
衰
竭
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在
氮
肠道吸收，致血中氮质升高
质
肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流 减少，肾小球滤过率下降，氮质储留
血
出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48
症
小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续 升高，提示出血未停止。
如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续 升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
黏
急诊内镜可发现
膜
撕
裂
综
合
征
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
Dieulafoy综合征
毕 II 式 术 后 出 血
胃 血 管 增 生 不 良
呕血、黑便
临
失血性周围循环衰竭
床
氮质血症
表
发热
现
血象
60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕
是上消化道出血的特征性表现
血
均有黑便，但不一定有呕血取决于
胃溃疡 十二指肠溃疡
胃黏膜糜烂 Mallory原因不明
0
0.1
0.2
死亡率
0.3
再出血率
结果（%）
0.4
0.5
0.6
0.7
胃
居消化道出血首位，年轻人好发
十
球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动
性
二
常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛
指
加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大
部 位 与 范 围
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占
病
30～40%；
门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂
占25%；
因
出血性胃炎：占5%； 胃癌；
慢性胃炎及十二指肠炎；
胆道出血：占0.18%～5.5%；
胰腺出血；
其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等
食管静脉曲张 胃癌
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上
腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便
胆
由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管
道
瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主
出
要表现
血
出血多较突然、凶猛，体检可及肿 大而压痛的胆囊
可有周期性表现
胆 道 出 血
EST 术后 出血
食
管
贲
剧烈呕吐、腹内压骤增
门
贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵 向撕裂大出血
病
出血可在短期内反复发生，但愈合
变
迅速不留瘢痕
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性
急
溃疡
性
严重烧伤引起的急性应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起
胃
的溃疡称Cushing溃疡
粘
大量饮酒、药物如激素、非甾体类
膜
消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎
急诊内镜检查可明确
病
变
NASI
Ds所 致的 糜烂 性胃
肠
便潜血阳性，量大可呕血
溃
内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性
疡
Байду номын сангаас
出
血
食 管 溃 疡
胃 角 溃 疡 A1 期
溃 疡 腐 蚀 血 管
球 部 对 吻 性 溃 疡
Du 伴 出 血
食
管
骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反
炎
NASI
Ds所 致幽 门前 区溃
疡
很少大量出血，多为少量持续出血
有时溃疡型胃癌可引起大量出血
胃
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、
癌
进行性消瘦
体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴
结肿大（晚期）
溃 疡 型 胃 癌
肠 型 胃 癌
胃 淋 巴 瘤
MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
胃 肠 间 质 瘤
与
出血部位、量及速度
黑
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可
便
为鲜红色或伴血凝块
与下消化道出血相鉴别
失
程度随出血量多少而异
血
脉搏细速、血压下降，收缩压在 10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状
性
态
外
外周血量不足，血管收缩，皮肤湿 冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静
周
脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不
循
安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高
判
续升高
断
病史与体征
实验室检查
诊
消化液检查 内窥镜检查
断
X线钡餐检查 ： 出血停止后进行
选择性动脉造影
分
放射性核素显像
析
剖腹探查
球胃食
部十管
出 血
以二、 下指胃
肠底
部 位
球 部 溃
疡
Du
Du
Gu
食 管 静 脉 曲 张
胃 癌
症
肾功能不全
贫血
诊
断
上消化道大出血的早期识别
与
是否是真性上消化道出血
鉴
出血量的评估
别
出血是否停止的判断
诊
出血病因和部位的判断
断
失 血 量 估 计
出
血
反复呕血
是
外周循环衰竭经补液及输血后未见 改善
否
红细胞计数、血红蛋白、红细胞压
停
积测定继续下降，网织红计数持续
止
升高
的
补液与尿量足够时，血尿素氮仍持
上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则
2020年10月2日
临床医学实验中心 张吉翔 教授
1
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，
包括食管、胃、十二指肠或肝胆等
引起的出血，胃空肠吻合术后的空
定
肠病变亦属此范围。
义
上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml或 循环血量的20% 的上消化道出血。
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
胃 底 静 脉 曲 张
食 管 曲 张 静 脉 出 血
门 脉 高 压 性 胃 病
PHG 伴 出 血
急
起病急骤，常以出血为首发症状
性
多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、 烧伤、严重感染、大手术后及用激
胃
素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ）
粘
药物后
膜
病变多发生于胃体高位，呈多发性 糜烂或浅表溃疡