难治性高血压ppt参考课件

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是否食物疗法适当和药物耐受
是
否
可能是药物相互作用？
是
否
患者是否坚持服药
否
是
是否酒精、钠盐摄入过多
是
否
是否白大衣性高血压或假性高血压
否
是否存在容量负荷过重？ 是 否
是否存在继发性高血压？
是
否 凭临床经验调整治疗方案
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血压控制 否
血流动力学/神经激素检测
是 针对性降压治疗
是
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4/1/2020
药4/1/（2020如可乐定，副作用大）
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难治性高血压
继续当前治 是 疗
停用影响血压的药物 血压达标 是 继续目前治疗
否 是否使用噻嗪类利尿剂 是
否
钙拮抗剂+RASI+利尿剂
血压达标
否
测定24H尿钠 判断钠摄入量
钠摄入＞12g/d
钠摄入6~12g/d
钠摄入≤6g/d
钙拮抗剂或利尿剂加量 2种CCB或CCB+RASI加量
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难治性高血压的介入治疗
• RDN的临床实验证据：Symplicity HTN-1 • Symplicity HTN-1起初为45例RDN治疗难治
• 存在引起继发性高血压的疾病 • 颈动脉压力反射减退
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难治性高血压诊断流程
• 正确测量血压是基本要求 • 难治性高血压的血压水平，需采用诊室血压
测定、家庭自测血压和 24h动态血压监测的 方法共同确定。 • 排外白大衣性高血压和假性高血压 • 系统化处理和评价难治性高血压
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难治性高血压的诊断与治疗
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难治性高血压的定义
• 《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》指出：在 改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及 可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂） 后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血 压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药 物血压才能有效控制，称为难治性高血压 （resistant hypertension，RH）
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难治性高血压的治疗
• 提高治疗的依从性 • 纠正不良的生活方式 • 降压药物合理使用 • 积极治疗继发性高血压 • 难治性高血压的介入治疗
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提高治疗依从性
• 了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。 • 避免医源性的问题使患者频繁更换药物 • 药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜
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高血压的危害
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难治性高血压的患病率
• 目前难治性高血压患病率没有确切的流行病学数据，但 近年几个临床试验中血压未达标的比例具有参考意义
• 盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究（ASCOT）试验结束 时，血压未达标患者的比例为47%
间血压、晨峰血压以及清晨高血压 • 停止干扰血压的药物 • 治疗的个体化
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纠正不良的生活方式
• 减轻体重：BMI指数＜24 • 戒烟限酒：男性饮入酒精量＜20~30g/d，女性减
半 • 限盐：食盐量＜6g/d • 合理膳食：控制总热量摄入、高纤维低脂饮食 • 体育锻炼：每次30min左右,每周3~5次 • 减轻精神压力，保持心理平衡
RASI加量
继续当前治疗
加醛固酮拮抗剂
是 血压达标 否
根据患者临床情况
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否
心率快 心率慢
血压达标 是
继续当前治疗
+α、β受体阻 滞剂
+α受体阻滞剂
转诊至高血压专科 诊治
否
继续当前治疗
血压达标
血压达标
是 否
+中枢拮抗剂
是
继续目前2治0 疗
积极治疗继发性高血压
• 继发性高血压的常见原因
肾性高血压 嗜铬细胞瘤 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 精神心理因素所致难以控制的血压
• 长期高盐饮食 • 患者治疗依从性差 • 未合理的治疗（剂量不足、疗程不足、联合
用药不当、用药调整不及时等）
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影响血压难以控制的因素
• 基础血压较高 • 在服用降压药物的同时，服用影响血压的
药物，如甘草、非甾体类抗炎药（NSAID）、 口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促 红素、麻黄素等
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难治性高血压的定义
• 2008年美国AHA指南给出的定义 服用必须包括利尿剂在内的至少3种不同种类的最
佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目
标范围之内
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难治性高血压
• 难治性高血压（RH）是高 • 有研究表明，难治性高血 血压治疗中的一个难点。 压患者的脑卒中、心肌梗 血压控制不良会导致心、 死、心力衰竭、肾功能不 脑、肾等靶器官损害，从 全和总死亡等不良事件的 而促进临床血管事件的发 相对风险是血压控制较好 生，积极有效地使血压达 者的2.3倍 标是高血压治疗的重要环 节。
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难治性高血压的介入治疗
• 肾脏局部交感神经激活是RH的发病基础及重 要的病理生理学机制之一
• 肾交感神经传入纤维的过度激活使全身交感 神经活性亢进，肾上腺素释放增加，引起肾 脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变， 从而导致高血压的维持和进展
• 因而，经皮经导管射频消融去肾交感神经术 （RDN）受到医学界追捧
• 收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究 （ACCOMPLISH）试验结束时，血压未达标患者比例为 26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）
• 根据一些研究结果推算难治性高血压患病率为5%~30%
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影响血压难以控制的因素
• 人口老龄化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存 在
• 同时应注意药物带来的副作用
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难治性高血压联合用药方案
联合方案（三种药物）
利尿剂+ACEI/ARB+CCB （推荐）
联合方案（四种药物）
（三种药物）+ 醛固酮拮抗 剂/阿米洛利（或α阻滞剂）
利尿剂+β阻滞剂+α阻滞剂
利尿剂+β阻滞剂+扩血管药 （如肼苯达嗪， 副作用大）
利尿剂+β阻滞剂+中枢降压
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降压药物合理使用
• 对于不同的病因给予相对应的药物
• 根据患者具体情况选择合适的药物，如高盐饮食、 老年患者及循环RAAS低下的患者，应以钙拮抗剂 和利尿剂为主，对于肥胖患者应增加RASI（ACEI 或ARB）的剂量
• RH基本药物治疗应RASI（ACEI或ARB）联合钙拮抗 剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主