第三章 心肺功能评定86114

第三章心肺功能的评定

第一节心功能评定

常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）、超声心动图、心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）等。心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验。

一、心功能分级

通常采用美国心脏协会的分级方法，见表3-1.

（一）心电运动试验的目的

1、评定心功能、体力活动能力，为制定运动处方提供依据。

2、冠心病的早期诊断。

3、判定冠状动脉病变的严重程度及预后。

4、发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性心律失常。

5、确定患者进行运动的危险性。

6、评定运动锻炼和康复治疗的效果。

7、其他。

（二）心电运动试验的种类

1、按所用设备分类

（1）活动平板试验；（2）踏车试验；（3）便携式运动负荷仪；（4）台阶试验。

2、按终止试验的运动强度分类

（1）极量运动试验：运动强度逐级递增直至受试者感到筋疲力尽，或心率、摄氧量继续运动时不再增加为止，即达到生理极限。适用于运动员及健康的青年人。极量运动试验可按性别和年龄推算的预计最大心率（220-年龄）作为终止试验的标准。

（2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率（220-年龄）的85%或达到（195-年龄）时结束试验。用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。

（3）症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。停止运动的指征包括：①出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗等症状和体征；②运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（>10mmHg）; 运动负荷增加时收缩压上升，超过29.33~33.33kPa(>220~250mmHg);运动负荷增加时舒张压上升，超过14.7~16.0kPa(>110~120mmHg);或舒张压上升，超过安静时2.00~2.67kPa(>15~20mmHg);③运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；④心电图显示S-T段下降或上升≥1mm;出现严重心律失常，如异位心动过速，频发、多源或成对出现的期前收缩，R-ON-T,房颤，房扑，室扑，室颤，Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房阻滞，完全性束支传导阻滞等；⑤患者要求停止运动。

症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。

（4）低水平运动试验：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130~140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加20~40mmHg；运功强度达3~4METs作为终止试验的标准。低水平运动试验是临床上常用的方法，适用于急性心肌梗死后或心脏手术后早期康复病例，以及其他病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。

（三）运动试验的禁忌证

1、绝对禁忌症

（1）急性心肌梗死（2天内）；

（2）药物未控制的不稳定型心绞痛；

（3）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；

（4）严重主动脉狭窄；

（5）未控制的症状明显的心力衰竭；

（6）急性肺动脉栓塞和肺梗死；

（7）急性心肌炎或心包炎；

（8）急性主动脉夹层。

2、相对禁忌证

（1）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变；

（2）中度瓣膜狭窄性心脏病；

（3）明显的心动过速或过缓；

（4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；

（5）电解质紊乱；

（6）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；

（7）严重动脉压升高；

（8）精神障碍或肢体活动障碍，不能配合进行运动。

（四）运动试验方案

根据受试者的个体情况及实验目的不同，选择不同的方案。运动试验的起始负荷必须低于受试者的最大承受能力，方案难易适度，每级运动负荷最好持续2~3分钟，运动试验总时间在8~12分钟为宜。国内最常用的是Bruce方案（平板运动试验方案）和WHO推荐方案（踏车运动试验方案）。

（五）运动试验操作的具体要求

运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需避免剧烈体力活动等。尽可能的在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意β受体阻滞剂骤停后的反弹现象。

1、试验开始前测基础心率和血压，并检查12导联心电图和3通道监测导联心电

图。应配备除颤器和必要的抢救药品，以便出现严重问题时能给予及时的处理。

2、试验过程中在试验中应密切观察和详细记录心率、血压、心电图及受试者的各

种症状及体征。如果没有终止试验的指征，在被试者同意继续增加运动强度的

前提下，将负荷加大至下一级，直至到达运动终点。如出现终止运动的指征，

应及时终止试验，并密切观察和处置。

3、试验终止后达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时，应逐渐降低跑台或

功率自行车速度，被试者继续行走或蹬车。异常情况常常会发生在运动终止后

的恢复过程中，因此，终止运动后，要于坐位或卧位描记即刻（30s以内）、2

分钟、4分钟、6分钟的心电图并同时测量血压。以后每5分钟测定一次，直

至各项指标接近试验前的水平或患者的症状或其他严重异常表现消失为止。

（六）运动试验的终点

极量运动试验的终点为达到生理极限或预计最大心率；亚极量运动试验的终点为达到亚极量心率；症状限制运动试验的终点为出现必须停止运动的指征；低水平运动试验的终点为达到特定的靶心率、血压和运动强度。

（七）运动试验的结果及其意义

1、心电图ST段改变ST段下移出现在胸前导联最有意义，尤其V5导联是诊断冠心

病的可靠导联。ST段改变阳性诊断标准：下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别为J点后60mm处下移≥1mm、≥1.5mm及≥2mm。

2、运动中发作典型心绞痛运动中发作典型心绞痛也是运动试验阳性的标准之一。

3、运动试验中血压未能相应升高运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压

峰值<120mmHg或收缩压上升<20mmHg），或较运动前或前一级运动时持续降低≥10mmHg，或低于静息水平提示冠状动脉多支病变。

4、运动诱发心律失常运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴

缺血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变。

5、心率收缩压乘积是反应心肌耗氧量和运动强度的重要指标。心绞痛发病就是因为

心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能。

6、自觉用力程度分级自觉用力程度分级（RPE）是利用运动中的自我感觉来判断运

动强度。RPE与心率和耗氧量具有高度相关性。

第二节肺功能评定

一、呼吸困难分级

可参照下表进行分级（表3-2）

二、肺容积与肺通气功能测定

（一）肺容积