起重机械典型事故案例
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钢水包 Nhomakorabea落示意图
事故原因分析
直接原因：吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作 业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭 辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使 驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器 未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器 回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止 钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地 倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间 ，是造成此次事故的直接原因。
图为事故发生后的现场，左边为出事钢包。
钢水包底部撞痕
地面找到的螺栓和压板
事故起重机勘察
事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机 ，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m /min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动， 通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、 卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。 在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为 φ500mm的交流电磁铁制动器。
事故处理
负责设备、维修和车间安全生产工作的企 管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故 中死亡，不再追究责任。 司法机关已采取措施6人： 1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主 任。涉嫌重大责任事故罪。 2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起 重机司机。涉嫌重大责任事故罪。
3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人 。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。
2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司 安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。 对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大 代表资格。
给予党纪、政纪处分22人。其中： 1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师 。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。 2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中 心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤 职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资 格证书》。 3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监 管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、 党内严重警告处分。 4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管 分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职处分 。
5.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党 组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、 党内严重警告处分。 6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、 副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、 党内严重警告处分。 7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长 （正科级）、党组成员。对事故发生负有主要领导责 任。给予撤职、撤销党内职务处分。 8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记 。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严 重警告处分。 9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员 。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。
钢丝绳
钢丝绳实测直径为φ30.5mm，一端已从卷 筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内 ，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显 的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕 在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式 齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的 端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.8m处有明 显的折弯痕迹。钢丝绳的其余部分仍缠绕在 动滑轮组与定滑轮组之间。
起重机械典型事故案例
事故案例一 “4.18”钢水包倾覆事故
2007年4月18日7时53分，辽宁铁岭市清河 特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故， 一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌 向一个工作间，造成正在开班前会的32人死 亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。 经调查认定，辽宁铁岭清河特殊钢有限责 任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故是一 起责任事故。
• 4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉 嫌生产、 • 销售不符合安全标准的产品罪。 • 5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重 检验一 • 室主任。涉嫌玩忽职守罪。 • 6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重 检验一 • 室检验员。涉嫌玩忽职守罪。
移送司法机关处理2人：
1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法 定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁 省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长 助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。
4.安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重 机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施 存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符 合国家有关规范、标准和规定要求的结论。 5.铁岭市质量技术监督局清河分局在对该公司的现场检 查工作中未认真履行特种设备监察职责，监管不力。 6.铁岭市清河区安全生产监管局未认真履行安全生产监 察职责，监管不力。 7.当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失 察。
间接原因： 1.清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未 按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平 台下方修建工具间并用于召开班前会，起重机安全 管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作 业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。 2.辽宁省开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用 桥式起重机的资质，超许可范围制造。 3.铁岭市特种设备监督检验所在该事故起重机制造监 督检验、安装验收检验工作中未严格按照有关安全 技术规范的规定进行检验。
钢水包坠落倾覆过程分析
1．钢水包失控下坠过程 当司机把手柄打到下降6档，开始下行作业时， 由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触 点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，电动机失电 ，制动器仍通电打开，总重达60t的钢水包失去控制 ，迅速下坠。 当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器 打回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不 足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。
2．钢水包倾覆过程 钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞 击到浇注台车西侧横梁西北角，向西偏北方 向倾覆，擦碰了台车行走电动机及台车地面 钢轨，最后倾倒在地面。这与事故现场的浇 注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相吻合。
3．钢丝绳脱落过程 钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒 仍然沿下放方向转动，直至钢丝绳全部放净 ，造成钢丝绳在压板处形成一定的角度，并 对压板产生向外的拉力，导致固定螺栓变形 ，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯折变形并 脱落。
事故原因分析
直接原因：吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作 业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭 辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使 驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器 未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器 回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止 钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地 倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间 ，是造成此次事故的直接原因。
图为事故发生后的现场，左边为出事钢包。
钢水包底部撞痕
地面找到的螺栓和压板
事故起重机勘察
事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机 ，跨度19.5m，起升高度20m，起升速度7.00m /min。主钩由一台YZR355M-10电动机驱动， 通过制动器、联轴器、减速器、开式齿轮、 卷筒、钢丝绳实现升降，属一套驱动系统。 在电动机及减速器中间有两个制动轮直径为 φ500mm的交流电磁铁制动器。
事故处理
负责设备、维修和车间安全生产工作的企 管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故 中死亡，不再追究责任。 司法机关已采取措施6人： 1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主 任。涉嫌重大责任事故罪。 2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起 重机司机。涉嫌重大责任事故罪。
3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人 。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。
2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司 安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。 对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大 代表资格。
给予党纪、政纪处分22人。其中： 1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师 。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。 2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中 心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤 职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资 格证书》。 3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监 管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、 党内严重警告处分。 4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管 分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职处分 。
5.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党 组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、 党内严重警告处分。 6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、 副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、 党内严重警告处分。 7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长 （正科级）、党组成员。对事故发生负有主要领导责 任。给予撤职、撤销党内职务处分。 8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记 。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严 重警告处分。 9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员 。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。
钢丝绳
钢丝绳实测直径为φ30.5mm，一端已从卷 筒脱落，搭在龙门钩上，绳头落在铸锭坑内 ，呈松散状，绳的端部2.8m和3.2m处有明显 的折弯痕迹，且折弯方向相同。另一端反绕 在卷筒上靠近减速器的端部，绳头夹在开式 齿轮与其支承端的间隙内，呈松散状。绳的 端部3.1m处有两股钢丝绳断裂，3.8m处有明 显的折弯痕迹。钢丝绳的其余部分仍缠绕在 动滑轮组与定滑轮组之间。
起重机械典型事故案例
事故案例一 “4.18”钢水包倾覆事故
2007年4月18日7时53分，辽宁铁岭市清河 特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故， 一台60吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌 向一个工作间，造成正在开班前会的32人死 亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。 经调查认定，辽宁铁岭清河特殊钢有限责 任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故是一 起责任事故。
• 4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉 嫌生产、 • 销售不符合安全标准的产品罪。 • 5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重 检验一 • 室主任。涉嫌玩忽职守罪。 • 6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重 检验一 • 室检验员。涉嫌玩忽职守罪。
移送司法机关处理2人：
1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法 定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁 省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长 助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。
4.安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重 机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施 存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符 合国家有关规范、标准和规定要求的结论。 5.铁岭市质量技术监督局清河分局在对该公司的现场检 查工作中未认真履行特种设备监察职责，监管不力。 6.铁岭市清河区安全生产监管局未认真履行安全生产监 察职责，监管不力。 7.当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失 察。
间接原因： 1.清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未 按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平 台下方修建工具间并用于召开班前会，起重机安全 管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作 业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。 2.辽宁省开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用 桥式起重机的资质，超许可范围制造。 3.铁岭市特种设备监督检验所在该事故起重机制造监 督检验、安装验收检验工作中未严格按照有关安全 技术规范的规定进行检验。
钢水包坠落倾覆过程分析
1．钢水包失控下坠过程 当司机把手柄打到下降6档，开始下行作业时， 由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触 点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，电动机失电 ，制动器仍通电打开，总重达60t的钢水包失去控制 ，迅速下坠。 当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器 打回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不 足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。
2．钢水包倾覆过程 钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞 击到浇注台车西侧横梁西北角，向西偏北方 向倾覆，擦碰了台车行走电动机及台车地面 钢轨，最后倾倒在地面。这与事故现场的浇 注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相吻合。
3．钢丝绳脱落过程 钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒 仍然沿下放方向转动，直至钢丝绳全部放净 ，造成钢丝绳在压板处形成一定的角度，并 对压板产生向外的拉力，导致固定螺栓变形 ，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯折变形并 脱落。