枸橼酸抗凝PPT课件

浓度依赖
凝血不受影响
2019/11/27 James MF,Roche AM. J-Cardioth.o-rac-Vasc-Anesth,210804,18(5):581-586 18/45
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
枸橼酸抗凝技术
关
基
键 技
CBP抗凝
本 条
术
件
济宁医学院附属医院急诊监护室 郭向杰
2019/11/26
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内容
CBP抗凝技术概览； 指南推荐的CBP抗凝技术； 枸橼酸抗凝的原理； 枸橼酸抗凝的实施方案； 枸橼酸抗凝的并发症及处理。
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CBP抗凝技术
⑴全身抗凝：无出血风险者；目前最常用 ⑵局部抗凝：极高、高出血风险首选；
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KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施： ⑴对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局 部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施—2C ⑵对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝 素化--2C
⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局 部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级
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枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸
Ca2+
2C6H8O7+902=源自文库2CO2+8H2O
枸橼酸钙：分子式C12H10Ca3O14·4H2O
难解离的可溶性螯合物
操作复杂
代谢性碱中毒
高钠血症
枸橼酸蓄积风险
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肝素抗凝时的滤器中空纤维
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低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
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不同抗凝方法的滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin
anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005;
201697/:112/32761-2367
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KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治 疗的患者，建议： ⑴对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素， 而非其他抗凝措施--1C ⑵对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议 局部枸橼酸抗凝而非肝素--2B ⑶对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普 通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施--2C
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英国ICS-ICU的RRT指南推荐
⑴危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸 橼酸钠抗凝
⑵与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿 命，降低出血发生--C级
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中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
⑴高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局 部枸橼酸钠抗凝
线粒体
NAD+ NADH+H+
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枸橼酸的体内代谢过程 肝脏 肾脏 肌肉
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钙在血浆中的分布
47%
离子钙 1.05-1.25mmol/L
参与凝血
总钙 2.25-2.75mmol/L
40%
蛋白结合钙 0.90-1.10mmol/L
白蛋白为主
13%
可扩散结合钙 0.30-0.40mmol/L
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KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
Recs 5.3.2.2 5.3.3.1
Rec 5.3.2.3
Rec 5.3.3.2
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CRRT
选择 RRT 模式
枸橼酸禁忌症?
否 局部枸橼酸抗凝 首选
是 高出血风险?
否
肝素抗凝
次选
是 无肝素抗凝
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末选
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HIT/出血风险降低 稳定药代动力，稳定抗凝
无肝素无抗凝剂 出血风险低
枸橼酸钠
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不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便
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缺点
出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 白蛋白结合
半衰期长-拮抗剂不易中和 价格昂贵,监测手段复杂
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
★指征：存在活动性出血、血小板<60×109/L、 INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血；
⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时； ⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。
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常用抗凝技术的优缺点
抗凝剂 肝素 低分子肝素
优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CBP过程中一般不被清除
Ⅴa
Ca2+ PL(磷脂)
ⅩⅢ
Ⅱ(凝血酶原) Ⅱa(凝血酶)
Ⅰ(纤维蛋白原)
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ⅩⅢa
Ca2+
Ⅰa(纤维蛋白单体) 纤维蛋白网 17
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局部枸橼酸抗凝的原理
体外循环钙浓度与凝血功能的关系
最佳浓度
0.33
0.56
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
凝血抑制 ACT延长1倍
C12H10Ca3O14+9O2=6CO2+2H2O+3Ca2++6HCO3-
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枸橼酸抗凝的原理
磷酸烯醇式丙酮酸
GDP+CO2 GTP
ATP ADP
磷酸烯醇式 丙酮酸羧激酶
草酰乙酸酸
谷氨酸
NADH+H+
α-酮戊二酸酸
NAD+
天冬氨酸
苹果酸
细胞浆
天冬氨酸
苹果酸
α-酮戊二酸酸 谷氨酸
乳酸钙 磷酸钙 枸橼酸钙
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枸橼酸抗凝的原理
外源性凝血途径 Ⅲ+Ⅶ
内源性凝血途径 Ⅻ
Ca2+
Ⅶ-Ⅲ
高分子
Ⅺ 激肽原
血管内皮下组织 激肽释放酶 前激肽释放酶
Ⅹa
Ⅸ
Ⅻa
Ⅶa-Ⅲ
Ca2+ PL(磷脂)
Ca2+ Ⅺa
Ca2+
Ⅸa
PL(磷脂)
Ⅶa
Ca2+ PL(磷脂)
Ⅹ
Ⅹa
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