病历质量奖惩办法

关于调整病案管理的办法

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。

一、运行病历的奖惩管理规定：

（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）小时内未完成入院记录，扣10元。

小时内未完成首次病程记录，扣10元。

小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。

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5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。

6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。

8.上级医师不及时签名，扣10元/份。

9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。（二）病历内涵处罚

考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，

（三）组织考核形式

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1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。

2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。

二、病案归档的管理及奖惩措施：

（一）病案归档的管理要求：

1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%；

2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；

3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。

（二）病案归档的奖惩：

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1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。

2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。

4.病历每解锁一次扣当事人10元。

5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。三、病案终未质量的管理及奖惩：

按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。

(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。[

（二）个人奖惩办法：

1. 对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。

2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。

3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。

4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。

四、门急诊病历（含留观病历）

1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元；

2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；

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3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。

五、本办法自发布之日起执行。

六、本办法由医院院长办公会负责解释。

二0一六年五月十

八日

附：考核的项目：

1．病历首页填写项目不全；

2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；

3．入院记录明显缺项；

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5．入院48小时内无主治医师首次查房记录；

6．病人死亡后24小时内未完成死亡记录；

7．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；

8．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；

9．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；

10．缺少病重（危）通知单；

11．无患者入院病情评估；

12．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；

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14．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；

15．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析；

16．缺少手术前讨论；

17．缺少手术风险评估；

18．缺少手术替代方案；

19．缺少手术后病情再评估；

20．缺少手术前小结；

21．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；