紧急宫颈环扎术治疗晚期难免流产40例临床分析

论
著
作者单位：中国医科大学附属盛京医院妇产科，辽宁沈阳110004
通讯作者：李秋玲，电子信箱：liql@sj －hospital．org
文章编号：1005－2216（2012）07－0527－03
紧急宫颈环扎术治疗晚期难免流产40例临床分析
崔
红，刘彩霞，李秋玲
摘要：目的探讨紧急宫颈环扎术治疗晚期难免流产的临床价值。

方法选取2008年11月至2010年8月中国
医科大学附属盛京医院晚期难免流产孕妇65例，40例施行紧急宫颈环扎术，25例未采取手术干预，仅用保胎药物，并卧床休息。

统计入院时宫颈情况及术后延长孕周情况。

结果40例紧急宫颈环扎术均成功实施，对产妇
无不良影响，平均延长孕期为53.30d 。

33例患者得存活新生儿。

25例未实行紧急宫颈环扎术患者保胎失败23
例，发生流产，延长孕期为4.48d 。

4例患者得存活新生儿。

结论紧急宫颈环扎术能有效地延长宫颈机能不全
患者的孕周，明显提高新生儿存活率。

关键词：宫颈环扎术；紧急宫颈环扎术；宫颈机能不全；流产中图分类号：R714.2
文献标志码：A
The clinic investigation about emergency cervical cerclage application of inevitable abortion in the second term．
CUI Hong ，LIU Cai-xia ，LI Qiu-ling．Department of Obstetrics and Gynecology ，Shengjing Hospital affiliated
China Medical University ，Shenyang 110004，China
Abstract ：Objective
To investigate the clinic value of emergency cervical cerclage．Methods
Retrospective analysis of
65patients with inevitable abortion in Shengjing Hospital affiliated China Medical University between Nov．2008and Aug．2010，40of they had carried out emergency cervical cerclage ，25patients got conservative treatment．Their preoperative cervix length and width ，the gestational weeks were recorded．Results
40emergency cervical cerclage have finished
successfully ，33patients got survival neonatus．With operative procedures it was possible to prolong the pregnancy by 53.30days ，compared with 4.48days when conservative therapy was used．Conclusion
Emergency cerclage can effec-tively prolongation the patients with cervical incompetence gestational weeks ，It can obviously improve neonate prognosis．Keywords ：cervical incompetence ；emergency cervical cerclage ；cervical incompetence ；miscarriage 宫颈环扎术主要分为预防性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术（emergency cervical cerclag ，
ECC ）两种。

预防性宫颈环扎术作为一种常规针对宫颈机能不全、延长孕周的治疗手段，已广泛应用于临床。

而ECC 是指在宫颈发生变化和（或）胎囊已脱出宫颈口时，以干预为目的，为阻断产程进展而采取的治疗措施。

因手术难度较大，临床开展较少。

我院对40例晚期难免流产的孕妇行ECC ，旨在探讨ECC 治疗晚期难免流产的临床价值。

1资料与方法1.1
一般资料
选取2008年11月至2010年8月就诊于
我院的晚期难免流产患者65例；年龄21 39岁；孕次2 6次，胎次1 2次，既往有人工流产史及晚期流产、早产史，
本次妊娠前无明确的宫颈机能不全诊断。

入选标准：患者均得到临床及腹部超声确诊，均有不同程度的颈口扩张和宫颈缩短（宫颈长≤2.5cm ，最短者宫颈基本消失，颈口扩张最宽为10cm ）；均有不规律宫缩，宫腔压力外测量结果显示压力未超过3.325kPa （25mmHg ），无平台期；超声筛查胎儿发育无明显异常；均为初产妇，胎膜完整。

孕周为16 28周之间。

术前排除宫内感染，参见文献［1］，患者均无以下症状及体征：体温≥38ħ；孕妇心率≥100次/min ；子宫有压痛；
白细胞≥15ˑ109
/L ；阴道排除物有恶臭味。

入院常规实
验室检查排除患者有泌尿生殖系统、呼吸系统等感染。

1.2
研究方法
对照组（25例）的选取是急诊以
“难免流产”为诊断的要求保胎患者，经过医生交待紧急宫颈环扎术的相应风险，
并且不保证100%延长孕周至足月后，本人不同意行紧急宫颈环扎术者。

对照组仅用保胎药物，卧床休息，未采取手术干预。

ECC 组（40例）为急诊以“难免流产”为诊断且同意手术治疗的患者，术后应用保胎药物、卧
床休息。

两组患者住院期间均应用硫酸镁及盐酸利托君保胎治疗，用药频次及剂量等比较差异均无统计学意义。

两组间产妇年龄、孕次及胎次比较差异无统计学意义。

1.3宫颈情况评分麻醉后，对宫颈情况进行评分，宫口每开大1cm则评1分；宫颈阴道部长度≤0.5cm为3分，＞1cm为1分，位于两者之间为2分；羊膜囊最低点与宫颈外口距离，位于宫颈管内为负值，超过宫颈外口则为正值。

以上评分指标为临床经验所得。

1.4ECC手术方法采用联合阻滞麻醉，术中同时用宫缩抑制剂，臀高位。

均采用McDonald法，消毒宫颈及阴道，用中圆针，10号丝线，穿透宫颈浆膜及部分肌层，尽量达到或接近子宫内口部位，对羊膜囊嵌入阴道的患者，采取角度达30度左右的臀高位，湿纱布向上推堵胎泡，将缝线拉紧打结时，缓慢撤出纱布。

宫颈行荷包缝合4针，宫颈口能容一指尖，术后阴道留置一块安尔碘纱布，9h后取出。

1.5统计学方法数据行t检验及χ2检验，所有数据均采用SPSS16.0数据处理软件进行统计学分析。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1两组病例延长孕期及新生儿存活情况详见表1。

对两组病例延长孕期情况行t检验分析，对两组病例新生儿存活情况行卡方检验分析，发现相较于对照组，ECC能显著延长晚期难免流产病例的孕周（P＜0.01），提高新生儿存活率（P＜0.01）。

表1两组新生儿存活及延长孕期情况
延长孕周（d）
新生儿（例）存活死亡
ECC组（40例）53.30ʃ39.38337
对照组（25例） 4.48ʃ6.96421 P值＜0.01＜0.01
2.2ECC组延长孕周情况与手术前宫口开大情况、宫颈长度及羊膜囊嵌入情况的关系按1.3部分方法对宫颈情况进行评分。

三者总分与延长孕周情况行卡方检验，发现总分≤6分行ECC，更易延长孕周1周以上，详见表2。

表2术后延长孕周与ECC治疗前宫颈评分的关系（例）
≤6分＞6分延长孕周＞1周293
延长孕周≤1周17
P值＜0．01
2.3ECC组获得存活新生儿情况与手术前宫口开大情况、宫颈长度及羊膜囊嵌入情况的关系对不同宫口开大、宫颈长度及羊膜囊嵌入情况病例的新生儿存活情况进行卡方检验，发现对宫颈开大≤3cm、宫颈长度＞1.0cm、羊膜囊未嵌入的病例行ECC，更易获得成熟新生儿，详见表3。

表3ECC治疗前宫口开大、宫颈长度以及羊膜囊
嵌入情况与新生儿结局的关系（例）
宫口开大（cm）
≤3＞3
宫颈长度（cm）
≤1.0＞1.0
羊膜囊嵌
入情况
是否
成功（存活新生儿）29412211320
失败（新生儿丢失）167070 P值＜0．01＜0．01＜0．01
2.4预后ECC组40例中有29例在剖宫产术后拆线；11例于产时拆线，其中9例因发动宫缩对子宫收缩抑制剂无效或胎膜早破而终于流产、早产，均未发生宫颈裂伤。

3讨论
3.1紧急宫颈环扎术的术式宫颈环扎术的常见手术方式有3种：McDonald法、Shirodkar法和改良Shirodkar法。

McDonald法手术操作起来较容易，与Shirodkar法相比，简单易行，历时短，但成功率略低于Shirodkar法。

本实验中ECC组均采用McDonald法，与张建平等［2］观点一致，手术均成功实施。

McDonald法优点在于手术时间短，并可减少孕妇术中因长时间截石位发生仰卧位低血压综合征导致胎儿风险增加。

3.2紧急宫颈环扎术术后的观察术后常规行超声测量宫颈长度及宫颈内口情况，观察感染指标，注意宫缩及阴道流血情况。

缝线脱落则判断本次环扎失败，一旦失败，如无明显宫缩，可视宫颈情况，征询患者意见是否再次行环扎。

本文中有3例患者行二次宫颈环扎术后继续保胎。

如有明显宫缩，则拆除环扎线，产后检查宫颈情况。

ECC组中9例因子宫收缩无法抑制分娩发动时，均未发生宫颈裂伤。

可能与难免流产时宫颈成熟，肌层变薄，紧急宫颈环扎术中丝线穿透宫颈浆膜层及宫颈肌层较少，不易发生宫颈裂伤。

在遇到流产不可避免时，与预防性宫颈环扎相比，反而可以起到保护局部宫颈组织的作用。

3.3宫颈情况与ECC延长孕周的关系有学者认为对于分娩不可避免的宫颈环扎术后的患者，超声观察宫颈扩张情况与观察宫颈长度同样能反映流产、早产等情况［3］。

经腹超声观察宫颈扩张及内口情况与宫颈长度为本研究术后检测的重点。

对既往有不良孕产史的患者，孕中期应加强宫颈的检查，一旦发现宫颈改变，早日手术以期改变预后。

表2中宫颈长度、宫口扩张情况以及羊膜囊情况，这三者是互相影响的，宫口扩张越大，宫颈长度越短，羊膜囊越易膨出，宫口开大＞3cm者，羊膜囊膨出率越高，术后延长孕周短，可能与术中还纳胎囊时反复上推胎膜，起到人工剥膜的作用，导致流产及早产发生。

本研究中，有1例患者术后宫缩未明显抑制6h后发生胎膜破裂，可能与缝合线反复切割胎膜有关。

3.4紧急宫颈环扎术对妊娠结局的影响有学者认为，紧急宫颈环扎术改善宫颈结构的状况与选择性宫颈环扎术相近，在合理使用抗生素情况下，仍能获得满意效果［4-6］。

Daskalakis等［7］的研究表明紧急环扎术可成功延长孕周。

紧急环扎术是目前治疗晚期难免流产，延长孕龄的唯一干预性手术，但不是常规方案。

对于早产临产或者难免流产患者，因为宫颈的防御机制受到破坏，易发生上行性感染，为防止出现母儿感染、胎儿窘迫等并发症，传统做法是尽早人工干预终止妊娠。

鉴于国外早产儿医疗救治水平，以及医疗消费的支持力度，对胎儿已经有存活能力的晚孕期通常不推荐宫颈环扎术［8］，但极低体重儿远期的不良预后已越来越引起产科医生的重视及研究［9］。

抗早产的目的不限于只为延长孕龄1 2周，抗早产应以维持到新生儿最佳生存胎龄时限为宜。

本研究中40例行ECC患者，平均延长孕周53.30d，成功33例，治疗成功率达82.5%，效果显著。

ECC的适应证目前没有统一的、权威的规定，需要今后进一步扩大样本量、严格双盲分组来进行制定。

参考文献
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（2012－01－16收稿2012－04－21修回）。