卵巢癌化疗

卵巢癌的治疗

三、化疗方案的变迁

1、50、60年代：烷化剂机抗代谢类药物

2、70年代：DDP开始进入临床

3、1982年：英国MD.Anderson医院开始应用PAC（顺铂、阿霉素、CTX）方案，随后英国肿瘤学组（GOG）47奠定了以铂类为主的联合化疗在治疗卵巢癌中的地位。

4、1989-1990年：GOG52证实：PC（DDP+CTX）方案的心脏毒性低于PAC 方案，但疗效相同，PC方案即成为卵巢癌的标准首选方案。

5、1990年初，紫杉醇问世。

6、1990-1996年：GOG宣布TP（紫杉醇+DDP）方案优于PC方案，TP方案成为首选方案。

7、1996年：紫杉醇国内开始用于临床。

8、1999年：GOG证实TC（紫杉醇+卡铂）方案与TP方案疗效相同，但TC方案毒副作用明显较TP轻，TC方案成为目前首选方案。

四、常用的化疗药物及化疗方案

（一）化疗药物：

1、铂类：DDP、CBP、奥沙利铂、奈达铂

2、紫杉醇类：紫杉醇、多西他赛、紫杉醇脂质体

3、其他：CTX、表阿霉素、吉西他滨、伊立替康、VP16、5-Fu等。（二）化疗方案：

1、过去：CP、CAP

2、现在：TC、TP

五、早期患者术后的化疗问题：早期患者手术：全面分期手术或保留生育功能全面分期手术。

1、是否所有卵巢癌均需化疗？

答案：否。Ⅰ期无高危复发因素患者全面分期手术后90%以上可长期存活，不需辅助化疗。

2、哪些患者需术后化疗？

有高危复发因素患者，术后复发率为30~40%，25~30%在术后5年内死亡。

3、复发的高危因素有哪些？

（1）包膜破裂（2）肿瘤表面生长（3）低分化（4）与周围组织粘连

（5）透明细胞癌（6）有卵巢外转移

4、目前的一线化疗方案及疗程？

（1）ⅠA或ⅠB期 G2：建议观察或静脉用紫杉类卡铂方案3-6周期。

（2）ⅠA或ⅠB期 G3、ⅠC期G1、2、3：静脉用紫杉类卡铂方案3-6个期。

六、晚期患者的术后化疗

1、晚期患者的手术方式：肿瘤细胞减灭术

2、术后化疗方案及疗程：对于细胞减灭术无大块残留病灶的患者给予腹腔化疗或静脉用紫杉类+卡铂总共6-8疗程。

2010.NCCN推荐方案：

1、紫杉醇 135mg/m2,24小时持续，iv，d1；DDP 75-100mg/ m2，于紫杉醇静脉用药结束之后（d2）；紫杉醇 60mg/ m2（体表面积上限为2.0m2），ip，d8。每3周重复，共6个周期。

2、紫杉醇 175mg/ m2，ivgtt 3小时，随后卡铂AUC 5.0-7.5输注1小时，d1，每3周重复，共6个周期。

3、多西他赛 60-70mg/ m2，输注1小时，随后卡铂AUC 5.0-6.0输注1小时，d1，每3周重复，共6个周期。

4、紫杉醇 80mg/ m2，输注1小时，d1、8、15，加卡铂AUC 6输注1小时，d1，每3周重复，共6个周期。

七、新辅助化疗

概念：指在明确卵巢癌的诊断后，选择有效的化疗方案，给予患者有限疗程的化疗，然后再行手术治疗。目的在于提高手术彻底性，改善患者的生存率。

适应证：有明确的病理学依据，细胞学或病检。

化疗疗程：2-4个疗程，多则易产生耐药。

作用：①明显改善肿瘤细胞减灭术质量；②使不可切除的肿瘤能够切除；③使手术变得向相对容易，减少术中出血，利于患者恢复；④能改善晚期卵巢癌患者的预后，延长生长期，提高生存率。

多西他赛联合卡铂的治疗方案可考虑用于化疗后神经系统副反应风险较高的患者（例如，糖尿病患者）。目前仍然没有证据支持初次化疗后患者接受6-8个周期以上的联合化疗。

GOG178研究的结果支持对6-8个周期化疗后获得完全缓解的患者给予维持化疗。该研究将患者随机分成两组，在初始化疗之后接受为期3个月或12个月的紫杉醇维持化（135-175mg/ m2，每4周重复，共12周期），该试验结果显示：

接受12个月维持治疗的患者获得了较好的无进展生存期。缓解后紫杉醇维持化疗被作为2B类推荐建议。

CA125水平升高的处理：

随访中单纯CA125升高：①以前未曾化疗者，应当作为新诊断病例处理，应进行适当的临床影像学检查，根据检查结果行进一步处理，必要的肿瘤细胞减灭术。

②从出现CA125水平升高到出现临床复发的中位时间为2-6个月。对于先前已接受过化疗的患者，再次接受化疗的时机目前并没有一致的意见。由于TAM和其他一些激素活性药物对于铂类化疗后肿瘤进展、复发的患者有确切的缓解作

用，所以常常被用于CA125水平上升为唯一肿瘤进展证据的患者。在这种情形下，TAM、其他激素类药物或其他的复发治疗可作为可以接受的治疗推荐。

肿瘤复发

1、对于①经过连续两种化疗方案，没有持续性临床获益的患者（难治性），或②肿瘤在6个月内复发的患者（铂类耐药），临床预后很差。NCCN专家组强调对于这部分患者进行临床试验来确定哪些药物对于她们有效十分重要。由于这些患者对于初始的诱导化疗是耐药的。故而再次治疗不推荐使用含铂类或者紫杉醇的化疗方案。尽管专家组成员并不推荐再次使用铂类，但他们承认改变紫杉醇的给药方案可能使患者再次缓解。

处理的方案包括：采用铂类以外即多西他赛、口服VP-16、吉西他滨、多柔比星脂质体，紫杉醇周疗，托泊替康等的单药治疗，临床试验，支持治疗或，或观察。卵巢癌经常会接受多疗程的复发治疗，对于这部分患者需要格外小心，因为毒性作用可能过重不能耐受一线复发治疗的剂量。因此，需要根据临床判断选择合适的剂量。对一些有选择的病例可给予可能的辅助性手术和/或支持治疗。

2、初次化疗后6个月或更长时间复发的患者被认为是“铂类敏感”的病例。对于初次复发的患者，铂类为主的联合化疗是首选。可选择的方案包括：卡铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇周疗，卡铂+多西他赛，吉西他滨+卡铂，卡铂+多柔比星脂质体或DDP+吉西他滨。有研究显示奥沙利铂+多西他赛对于复发患者有效（67%）。对于经过较长无瘤间期（≥6个月）后复发的患者，可考虑行再次肿瘤细胞减灭术。对于不能耐受联合化疗者，首选的单药为卡铂或DDP，也可选奥沙利铂、奈达铂。

3、对于部分缓解的临床Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，治疗选择包括①临床试验②非铂类单药复发治疗或③观察（2B）。

其他具有潜在治疗作用的药物包括六甲蜜胺、CTX、IFO、伊立替康、奥沙利铂、紫杉醇和长春瑞滨。

尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞和肠穿孔，但其对于铂类敏感和耐药患者均有效（有效率21%）。已发表的文献数据显示贝伐单抗与化疗连用有效。据此可以考虑联合使用该药物。

对于合适的患者可考虑给予紫杉类和铂类化合物。也可使用包括CTX在内的其他烷化剂。此外，对于细胞毒性化疗不能耐受或不成功的患者，TAM或其他药物（包括来曲唑、阿那曲唑、醋酸甲地孕酮、醋酸亮丙瑞林）的内分泌治疗仍可作为一种可行的治疗选择。如能根据引起症状的特定部位适形设置放射野，放疗也可作为有效的姑息治疗方法。

无论患者首选用何种治疗方案，每2-4个周期化疗均应行临床评估，从而判断患者是否从化疗中获益。经过连续两种以上不同化疗方案而没有临床获益的患者，增加化疗获益的可能性也较小。这时应根据患者的个体情况，来决定是选择支持治疗、附加治疗或临床研究。