生命体征监测

氧气疗法（oxygenic therapy）
缺氧程度判断及氧疗的指征
PaO2正常值：80-100mmHg
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轻度低氧血症：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞ 80％，无紫绀，一 般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（1~2L/min） 中度低氧血症：PaO2 4~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO2 60%~80%，有紫 绀、呼吸困难，需氧疗（2~4L/min） 重度低氧血症：PaO2 < 4kPa（30mmHg）；SaO2 < 60％，显著紫绀、呼吸 极度困难、出现三凹症，氧疗的绝对适应证（4~6L/min）
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二、呼吸评估——异常呼吸
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节律异常 潮式呼吸（陈-施呼吸） 呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一 段呼吸暂停（5~20s）后，重复以上的周期性变化，周期可 长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病
PaCO2上升 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋
PaCO2浓度回复 化学感受器刺激渐 弱 呼吸中枢兴奋渐弱
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水银体温计
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体温计的种类
电子体温计
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体温计的种类
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可弃式体温计
感温胶片
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体温计的消毒与检查
体温计的消毒 消毒液浸泡5min ,取出后用冷开水冲洗，擦干后 放入另一容器中进行第二次浸泡，30min后取出擦 干，放入清洁容器中备用。 体温计的检查法 水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试 时间：3min后取出检视； 标准：误差在0.2℃以上不能使用
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体温的测量方法
测口温 特点
最方便，但易引起交叉感染
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部位
时间 适应
舌下热窝
3~5min
禁忌
婴幼儿、昏迷、精神异常、 口腔疾病、口鼻手术、张口 呼吸
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体温的测量方法
测腋温 特点 部位 时间 适应
安全易接受，但准确性不高 腋窝 8-10min
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口鼻手术、呼吸困难者
发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节
律的搏动，简称脉搏。
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二、异常脉搏的评估及护理
脉率异常 心动过速： 脉率每分钟超过100次 心动过缓：脉率每分钟少于60次
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三、脉搏的测量



30min内无剧烈活动、情绪波动 患者有无偏瘫、功能障碍 测量部位 最常用－－桡动脉 病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按 在桡动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测 30s×2 脉搏微弱触不清时，听心率 1min
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第一节
体温的评估与护理
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一、正常体温及生理变化
体核温度： 身体内部胸腔、腹腔和 中枢神经的温度。 特点：高、稳定、不易 测量。 体表温度： 皮肤温度 较低，易测量，易受影 响 。 临床所指的体温是平均体 核温度。
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正常范围：
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第三节 呼吸的评估与护理
呼吸过程
呼吸（respiration）机体与环境之间进行 LOGO 气体交换的过程
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呼吸的调节
呼吸中枢 反射性调节 化学性调节
分布于脊髓、延髓、脑桥、 大脑皮质等部位。延髓和脑 桥是产生基本呼吸节律的部 位，大脑皮质可随意控制呼 吸运动。 肺牵张反射（肺扩张、缩小 反射）、呼吸肌本体感受性 反射（肌梭）、防御性反射
呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。
混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。
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三、呼吸测量
准备
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病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。 时间 正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min 观察方法
部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸
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PaO2、 PaCO2和H+浓度改变 对呼吸运动的影响
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一、正常呼吸及生理变化
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正常呼吸：16-18次/分 男性：腹式 女性：胸式 儿童：腹膈式－胸腹式呼吸 生理变化 年龄：年龄：越小，呼吸越快 性别：女性稍快 运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变 情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快 血压：升高时，呼吸减慢减弱 环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分 压降低，呼吸加深加快
禁忌
腋窝或肩关节有创伤者、消 瘦者
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体温的测量方法
测肛温 特点 部位 时间 适应
准确，但不方便 肛门内3~4cm 3min 婴幼儿、精神异常
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禁忌
腹泻、直肠或肛门手术、心 肌梗死病人
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第二节
脉搏的评估与护理
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一、正常脉搏及生理变化
动脉脉搏 在每个心动周期，动脉内的压力也
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（二）体温过低
临床分度
轻度：32-35℃
中度：30-32℃ 重度：<30℃ 症状 皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢，感 觉和反应迟钝，甚至昏迷 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃
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三、体温的测量
体温计的种类
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第四节 血压的评估与护理
血压（blood pressure）血管内流动的血液对血管壁的侧 LOGO 压力 收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值 脉压：收缩压与舒张压之间的差值
平均动脉压＝舒张压+1/3脉压
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二、呼吸评估——异常呼吸
频率异常 呼吸过速>24次/分 发热、疼痛、甲亢 T每升高1℃，R增加 3~4次/分 呼吸过缓<12次/分 颅内高压、巴比妥 药物中毒
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过 快
正 常
过 慢
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二、呼吸评估——异常呼吸
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深度异常 深度呼吸 Kussmaul’s呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中 毒和尿毒症酸中毒等 浅快呼吸 浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、 某些肺与胸膜疾病及濒死患者
PaCO2浓度正常 化学感受器刺激消 Page 34 失
二、呼吸评估——异常呼吸
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节律异常 间断呼吸（毕奥呼吸） 有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后 又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替 出现。 常见于临终前
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二、呼吸评估——异常呼吸
24h痰标本
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广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班 从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨 （7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束 不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中 集痰器放于阴凉处 洗手，记录痰的外观、性状和总量 送检
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声音异常 蝉鸣样呼吸
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吸气时发出高音调的音响 见于喉头水肿痉挛、喉头异物 等病人 鼾声 呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。 形态异常
胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。
腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。 呼吸困难 吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。
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给氧方法
单侧鼻导管给氧
长度：鼻尖至耳垂的2/3
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给氧方法
双侧鼻导管给氧
长度：插入鼻孔内约1cm
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给氧方法
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头罩给氧
氧气罩法
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给氧方法
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氧气帐
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氧疗的注意事项
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用氧 “四防”，即防震、防热、防火、防油 不在病人身上调节流量： 氧气筒内氧气不可用尽，应保留筒内压5Kg/cm2，以防再次充气引起爆 炸 对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。 氧疗的副作用
高热持续期
产热和散热趋于平 衡
退热期
散热大于产热
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发热病人的护理要点
病情观察
降低体温 补充营养与水分 保证病人舒适 心理护理
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高热患者应每4小时测量1次；降 至38.5℃以下时，改为每天测量4 次；降至正常水平3日后，改为每 天测量1次
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生命体征监测
遵化市第二医院内科张玲
什么是生命体征
生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。
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体温 （temperature） 脉搏 （pulse） 呼吸 （respiration） 血压 （bloodpressure）
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监测的意义：
护理人员通过仔细认真的观察生命体征，可获 得患者生理状态的基本资料，了解机体重要器官 的功能活动情况。 了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、 治疗及护理提供依据。
部位 平均温度 正常范围
口温
腋温
37.0°C
36.5°C
(36.2-37.2)
(35.9-36.9)
肛温
37.3°C
(37.1-37.4)
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生理变动：不超过0.5-1℃
①
昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高
②
③ ④
年龄：儿童>成年人>老年人
性别：女性>男性 饮食：饥饿、禁食时↓，进食后
（二）体温过低
各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围 称体温过低。 判断标准：体温低于35 ℃ 原因： 体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、 重症疾病。 产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如 甲低等。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉
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收集痰标本
用物准备
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收集痰标本
常规痰标本
病人可自行留取者
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清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液 （晨起后第一口痰液） 无法咳痰或不合作者 协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取
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收集痰标本
⑤
⑥ ⑦
运动： ↑
药物影响：麻醉药物 情绪：情绪激动、精神紧张↑
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二、异常体温的评估与护理
（一）体温过高又称发热
是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调
定点上移而引起的调节性体温升高。
过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引 起的被动性体温升高。
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（一）体温过高
呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min
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四、促进呼吸功能的护理技术
清除呼吸道分泌物
有效咳嗽 叩击 体位引流 吸痰法
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吸痰法 ( aspiration of sputum)
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两人配合吸痰
吸痰间歇简易呼吸器给氧
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1、原因：感染性发热、非感染性发热
2、发热程度判断
以口温为标准 低 热 37.5-37.9°C
中等热
高 热 超高热
38.0-38.9°C
39.0-40.9 °C 41.0°C以上
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（一）体温过高
3、发热过程及症状
时期 体温上升期 过程 产热大于散热 表现
疲乏无力、皮肤苍白、 干燥无汗、畏寒，甚 至寒战 面色潮红、皮肤灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏 加快，头痛头晕、食 欲减退、全身不适、 软弱无力 大量出汗、皮肤潮湿
氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 晶体后纤维组织增生 呼吸抑制
氧浓度>60%， 持续时间>24h出 现
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痰标本的采集
常规痰标本
检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞
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痰培养标本
检查痰液中的致病菌
24h痰标本
检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌
咽拭子标本采集
目的
从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离
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实施要点
点燃酒精灯 嘱病人发“啊”音 用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物 消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧 洗手、记录、送检
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咽拭子标本采集
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【注意事项】
作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物 避免交叉感染 注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果 避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐