深静脉血栓形成的诊断和治疗指引第三版

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《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》）要点（2017
）是血液在深静脉内不正deep venous thrombosis深静脉血栓形成（，DVT常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓）。

是同种疾病在不同阶段），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE塞（PE），它可显著影的表现形式。

DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS响患者的生活质量，甚至导致死亡。

一、病因和危险因素
的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

危险因素包括DVT多见于大手术或严重创伤后、）。

原发性因素（表1）和继发性因素（表2DVT长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

深静脉血栓形成的原发性危险因素表1
抗心磷脂/先天性异常纤维蛋白原血症//高同型半胱氨酸血症抗凝血酶缺乏
Ⅷ、Ⅸ、凝血酶原/20210基因变异/抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多
纤溶酶原缺) /活化蛋白C抵抗/C缺乏V因子Leiden突变(Ⅺ因子增高/蛋白/Ⅻ因子缺乏蛋白S/乏缺乏异常纤溶酶原血症/
表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素
髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留
置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液
高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥
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人工狼疮抗凝物//胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药
重症感染/VTE病史血管或血管腔内移植物/
二、临床表现
根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。

以后进30d；发病30d 急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～DVT入慢性期；早期
包括急性期和亚急性期。

主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水急性下肢DVT或大腿内侧、股三角区及/肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。

血栓位于小2患侧髂窝有压痛。

发病1～征阳性。

NeuhofHomans征和腿肌肉静脉丛时，
中最严重的情况。

临床DVTDVT，患者可出现股青肿，是下肢严重的下肢表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。

如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。

慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。

在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。

三、诊断
对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。

（一）辅助检查
1.血浆D-二聚体测定： D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性
差。

可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。

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灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是彩色多普勒超声检查： 2.
诊断的首选方法，适用于筛查和监测。

该检查对股腘静脉血栓诊断的准确DVT），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。

>90%率高（
主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准静脉成像： 3. CT
的确诊率。

肺动脉造影检查，可增加VTECT确性高，联合应用CTV及
能准确显示髂、股、腘静脉血栓。

4.核磁静脉成像：
的金标准。

目前，准确性高，目前仍是诊断下肢DVT 5.静脉造影
临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。

（二）临床可能性评估和诊断流程
）。

临诊断的临床特征评分（表3的临床可能性评估：件下肢DVT1. DVT。

3～2分；高度≥床可能性：低度≤0；中度1。

12. DVT诊断流程：见图
对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。

推荐：
评分为低度可能时，Wells当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。

D-行
四、治疗
的早期治疗（一）DVT
的基本治疗。

可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶抗凝是DVT抗凝 1.
发生率和病死率。

但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降和管腔再通，降低PE 拮抗剂和新型K低PTS发生率。

抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素因子抑制剂等。

a口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹ
治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。

）普通肝素：（1-kg·静脉推注，之后以10～20U80一般静脉持续给药。

起始剂量为～100U/kg-11）再作调小时根据激的部分凝血活酶时间（APTTh·～静脉泵入，以后每46后出现，在使用的第5d整。

肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素天复查血小板计数。

103～
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使用时大多数患者无需监测凝血功（2）低子肝素（如那曲肝素等）：
次，皮下注射，肾功能不全小时1能。

临床按体重给药，每次100U/kg，每12者慎用。

是长期抗凝治疗的主要口服药 3）维生素K拮抗剂（如华法林）：（～。

治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5物，效果评估需监测INR小时后停242.0～3.0并持续天后开始测定6.0mg/d,2～3INR，当INR稳定在低分子肝素，继续华法林治疗。

的在国内，利伐沙班已经被批准用于 DVTa（4）直接Ⅹ因子抑制剂：预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。

推荐用法：前三周。

，维持剂量为20mgQD15mgBid
及HIT 阿加曲班：主要适用于急性期、）5 直接Ⅱa因子抑制剂：（风险的患者。

HIT存在
非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利DVT推荐一：早期
24h达标且稳定拮抗剂，在INR伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K后，停用低分子肝素。

肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维早期DVT推荐二：
拮抗剂或新型口服抗凝药物。

生素K
者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，然高度怀疑DVT后根据确诊结果决定是否继续抗凝。

有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、因子抑制剂。

直接Ⅹa
溶栓治疗2.
尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果 1）溶栓药物：（，4000U/kg 好，过敏反应少的特点。

常见的不良反应是出血。

一般首剂为～5，必要时延长至72～96h，持续～30min内静脉推注；继以60120万U/d。

重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。

重组组织型7d纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。

新型溶栓药物包）等，溶栓效果好、单次给药有效，）、替奈普酶（rPATNK-tPA括瑞替普酶（使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。

常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制）降纤药物： 2（的安全
性高。

DVT血栓的形成，治疗
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（髂、股、腘静脉）；全身状DVT 急性近端（3）溶栓治疗的适应证：
年和低出血并发症的危险。

况好；预期生命>1
周）有活～4①溶栓药物过敏；②近期（2（4）溶栓治疗的禁忌证：
动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制）；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧的高血压（>160/110mmHg出血性
或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩岁和妊娠者慎用。

年龄>75
）包括导管接触性溶栓和系统溶栓。

导管接触性溶栓（CDT溶栓方法：
的发生率，治疗时间短，并发PTS优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低的入路主要包括顺行入路和逆行入路。

两CDT症少。

为临床首选的溶栓方法。

种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。

）过敏3 （）肺动脉栓塞：1）出血：（2溶栓治疗的并发症及处理：（反应（溶栓药物相关）：
常是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。

3.手术取栓：
导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静Fogarty用
脉血栓。

）主要是采用经皮机械性血栓清除术（PMT机械血栓清除术： 4. 旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。

1，对全身情况好、预期生存期≥对于急性期中央型或混合型DVT推荐：
联合CDTPMT 与年、出血风险较小的患者，可首选 CDT。

如条件允许，可行清除血栓。

7d等治疗。

对于病史CDT PMT、出现股青肿时，应立即行手术取栓或患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可DVT以内的中央型或混合型用手术取栓。

合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：5.
，建议首或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%CDT 成功行推荐：
选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

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下腔静脉滤器：6.
患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对DVT 推荐：对单纯抗凝治疗的
于抗凝治疗有禁忌或
. 有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器）髂、股静脉或下对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（ 1或手术取栓等血栓清除术DVT拟行CDT、PMT腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。

）具有急性DVT、PE者；（3压力治疗： 7. 血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。

的慢性期治疗（二）DVT
DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。

抗凝治疗：1.
使用新型口服抗凝药物或或 PE,推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT
其K拮抗剂。

维生素
个月；无诱因的DVT患者，抗凝治疗3中继发于手术或一过性危险因素的初发个月后，建议延长抗凝治疗。

VTE患者抗凝或3 PE、复发的首次近端DVT，推荐低分子肝素抗凝治PE或伴有肿瘤的下肢DVT 推荐二：
个月后袁建议延长抗凝治疗3.
疗，抗凝维生素 K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。

2. 其他治疗：
3.物理治疗：
推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。

五、血栓后综合征的诊断、治疗
血栓后综合征的治疗：（1）压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减
轻或改善PTS症状。

包括分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压治疗。

（2）运动训练：能够减轻 PTS的症状，提高患者生活质量。

（3）药物治疗：静脉活.
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的症状，其长期有效性和安性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS）血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢全性尚需进一步评估。

（4年以上远期疗效结果，所以对于复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为年龄较小预期寿命较长、Villata见下腔静脉通畅，患CT主。

Villata评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可行腔内介入治疗。

球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。

本资料由朱明恕主任医师根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三[]）编写版）》（2017
期。

如欲全面详尽了9（本指南刊登于《中华普通外科杂志》2017年第解，请看全文）
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7.9.30
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