一氧化碳中毒事故

一氧化碳中毒事故

1、事故经过

2008年1月19日12时12分02秒，化肥厂调度室接到合成氨车间值班长赵景林汇报：“发现合成氨装置500单元甲醇再生效果不好，怀疑低压蒸汽管网中含有可燃气。”随后，化肥厂调度室联系合成氨车间化验室核对上午10时的分析结果，确认当时蒸汽中可燃气含量未超标（有分析记录）。接着，厂调度室再次通知合成氨车间安排化验室对提压后的蒸汽管网进行取样分析，做进一步确认，同时启动应急预案，12时12分42秒至12时19分23秒，先后通知化肥厂食堂、硝酸车间、综合车间、巴斯夫公司、海特化工厂、长松化工厂等厂内及驻厂单位停止使用低压蒸汽，并通知合成氨车间领导、技术人员迅速到工厂进行处理。12时30分，合成氨车间开始组织将低压蒸汽发生器E2411低压蒸汽切除并排向火炬。12时50分，经蒸汽取样分析可燃物，最终确认E2411存在内漏问题，至此蒸汽中含有可燃气（CO+H2），E2411副产蒸汽全部被排向火炬。与此同时，厂调度室向工厂相关厂领导汇报合成氨此时的生产情况。13时30分左右，工厂领导及各科室领导相继赶到工厂，商议合成气、丁辛醇装置相应负荷调整方案。

1月19日14时57分，工厂调度室接到水汽车间调度室

报告，发现水汽车间两名巡线工在空分区域采暖泵房内中毒熏倒（此泵房为化肥厂二空分区域采暖换热站，利用全厂0.6Mpa低压蒸汽经过换热器将热水提温，送至采暖区域）。

经调查，午饭后，值班长未安排特殊工作，11时40分左右刘德成、林跃文二人离开车间调度室未归；12时55分左右，值班长施占超欲安排刘德成、林跃文二人和班长赵海一起去441凉水塔打冰，用手机联系刘德成、林跃文二人，二人均未应答；班长赵海一人去节点5打冰，随后王向东赶到节点5与赵海会合；14时左右，赵海、王向东去441凉水塔打冰，14时21分王向东接到值班长施占超电话，要求赵海、王向东按照巡检路线寻找刘德成、林跃文二人；14时25分，王向东给林跃文、赵海给刘德成分别用手机打电话均未应答；14时40分左右，赵海、王向东从441到463未找到刘德成、林跃文二人，然后到346A换热站，王向东在前、赵海在后来到换热站门前，大门处于关闭状态，二人推开大门，进屋后，王向东发现林跃文在正前方闲置房间头朝北跪地身体成蜷曲状、口中有呕吐物，立刻喊赵海，赵海抬头部、王向东抬腿部将林跃文抬至室外门口台阶上，赵海进行现场急救，而后王向东又进屋找人，发现刘德成面朝水箱、手握手机呈侧卧状、口中有呕吐物，王向东立即喊赵海将刘德成抬至室外台阶处，在进行现场急救的同时，向车间调度室报告，值班长向厂调度报告，14时50分西部救护队接到厂调

度室通知后立即赶往现场，将刘德成、林跃文二人送往土城子医院，经抢救无效死亡。

2、事故原因

1）有毒气体来源分析

来源分析：经过现场调查、分析认为，12时12分发现合成氨装置500单元甲醇再生效果不好，怀疑低压蒸汽中串入可燃气体；依据12时50分分析报告单，确认蒸汽发生器E2411存在内漏，低压蒸汽管网串入可燃气体（CO+H2）。

2）CO进入泵房途径：19日19时38分、20日0时40分通过对换热泵房内的地漏CO含量分析结果，可以认定空分区域换热泵房内的CO是通过厂区地下管网经泵房内地沟串入到泵房内的。

3）直接原因：长时间吸入CO，导致中毒死亡。

4）间接原因

（1）劳动纪律管理不严，员工自我约束力低。刘德成和林跃文午饭后到边远岗位长时间滞留。通过现场调查和查阅相关记录、规程分析，刘德成、林跃文二人从12时左右离开调度室，到14时40分在346A换热站内两处非巡检点部位（闲置房间内）发现二人中毒，判断二人有违反劳动纪律行为，依据是二人并不是在巡检路线上或设备周围中毒，从巡检盘的指示上只是标明了11时串牌。

（2）车间对岗位巡检、记录管理存在漏洞。在《水汽

车间巡回检查规定》2.4.4巡线岗位巡检要求中的“第2.4.4.1、2.4.4.3、2.4.4.4条”对巡检提出明确要求，规定巡线工要每2小时巡检一次、巡检人员不能在采暖泵房内休息、巡检人员必须骑车巡检等。在《水汽车间07年冬季安全生产方案》中规定每班每四小时巡检一次，而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录发现从1月1日至18日每班只记录一次巡检结果，而19日白班未记录，且检查人林跃文、确认人施占超已经提前签字。

（3）装置出现设备故障时，工厂启动预案不完全。通过回放厂调度指令录音电话，生产指挥人员下达合成氨装置生产异常调度指令时，应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽调度室指令为“合成氨出现生产波动”，而未向水汽调度室通报合成氨波动的具体内容是蒸汽中夹带合成气，造成水汽车间未采取相应的应急措施。

（4）在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对偏远应急岗位防控措施考虑不周。

（5）防中毒教育不到位，员工自我保护意识差。

（五）2009年某石化公司“8.9”苯中毒事故

2009年8月9日，某石化公司苯乙烯装置乙苯单元分离

系统接料试运行中，发生一起苯中毒事故，造成l人死亡。为认真汲取事故教训，举一反三，坚决杜绝类似事故的发生，现将事故通报如下:

1、事故经过

8月7日下午，某石化公司苯乙烯装置乙苯单元分离系统引乙苯和苯，建立苯系统循环。8月8日7时30分，乙苯单元脱轻组分塔釜进行循环升温。8月9日17时32分，系统仍处在循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口单向阀法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名现场操作工闻声赶到迅速将釜底泵停止，并去外操间汇报。值班长立即与外操班长带五套防毒面具和防化手套到现场，并用对讲机通知相关人员，五名员工佩戴防毒面具和防化手套轮流作业，关闭了釜底泵进出口阀，之后五人撤离泄漏区。随后，两名工艺技术员佩戴空气呼吸器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。17时50分，发现一名轮流关闭釜底泵进出口阀的员工昏迷在泄漏点下风处18.6米的地面上，该名员工经送医院抢救无效死亡。

2、原因分析

事故发生后，某石化公司立即向集团公司、炼油与化工分公司和地方政府进行了报告，并积极配合地方政府开展事故调查工作。经调查分析，认定事故的原因是脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道法兰垫片因施工残留的石棉板被苯

溶剂浸透冲出，致使法兰密封失效，大量苯发生泄漏。在关闭釜底泵阀门过程中，员工没有佩戴正压式空气呼吸器，只是配戴了巡检使用的防毒面具，防毒面具滤毒罐被高浓度苯击穿，且在撤离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。这起事故暴露出施工单位质量管理不严格，施工质量把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不合格，为工程建设项目埋下安全隐患。但也暴露出建设单位部分员工应急知识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用品，造成事故后果扩大。教训深刻，代价沉重，必须引起各单位的高度重视和反思，坚决避免类似事故的发生。

3、工作要求

1）要迅速将这起事故通报到基层班组，结合集团公司《反违章禁令》和《HSE管理原则》，以及近期集团公司下发的《关于切实做好六十周年国庆期间安全生产工作的通知》(安全[2009] 516号)精神，发动岗位员工认真查找安全隐患，严肃查处违章指挥、违章操作和违反劳动纪律的行为，切实落实各项安全生产治本措施，确保安全生产。

2）要严格执行国家《工程建设质量管理条例》，切实加强工程施工质量管理工作，从源头消除事故隐患。要强化施工现场质量管理，确保达到质量和安全标准。对所有项目都要实行质量负责制，对所有关键工序、步骤和环节，做到记

录详尽、有据可查、责任到人，对出现质量问题的有关责任人员，要严肃处理，决不姑息迁就。

3）要加强工程施工质量监督工作，制定科学、安全的施工工期，坚决杜绝随意压缩工期。要督促工程监理单位认真履行职责，选派具备相应资格的监理人员进驻施工现场进行监理，对于不认真履行职责的现场监理要及时清出，建设单位也要加强对施工过程的监督检查。要认真组织工程建设项目验收，组织设计、施工、工程监理等有关单位严格按照国家和行业有关标准进行验收，及时整改发现的问题。

4）全面检查重点要害岗位个人防护用品和现场救援装备的配备情况和完好状况，确保在紧急情况下好用、够用。要进一步完善应急预案，制定演练计划，加强应急演练，提高应急处理能力。加强应急救援知识培训，使员工熟悉岗位风险和现场有毒有害物料性质，增强自我防护意识。