肾小管间质疾病( TIN )
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分型：急性放射性肾炎，慢性放射性肾炎，单
纯性蛋白尿，良性高血压，恶性高血压。 放疗6~12月后出现。剂量和时间依赖性。放疗 后数年发生病理为显著肾间质纤维化及肾血管 病变，放疗1年内为肾小球病变。 病理过程：肾小球内皮细胞和肾小管上皮细胞 与基膜分离，相应引起肾小球或肾小管结构塌 陷，导致间质纤维化，血管病变出现晚。 急性放射性肾炎表现水肿、呼吸困难、头痛、 中等程度高血压、可有贫血。 慢性放射性肾炎GFR下降、蛋白尿、高血压、 贫血。
肾小管间质纤维化机制
肾脏成纤维细胞增殖导致基质成分如胶
原和纤维连接蛋白大量产生。
肾小管来源生长因子和细胞因子：血管
活性肽、NO、补体成分、趋化性细胞因 子、多肽生长因子。
氧化介导的肾小管间质损害
功能肾单位减少时小管钠重吸收和单位
肾氧耗增加。 氨和糖元生成增加 氧化应激 治疗：降低氧耗，限制蛋白质和磷的射 入。抗氧化剂应用，酮酸、硒、维生素E、 牛磺酸。
Baidu Nhomakorabea
肾小管上皮细胞和自身免疫
肾小管间质的免疫过程：识别，调节，效应。 1. 免疫启动: 肾小管基膜（TBM），近曲小管
刷状缘和T-H蛋白质。 2. 肾炎源性T淋巴细胞:原发性有单核、巨噬及 浆细胞浸润，CD4和CD8。继发性浸润细胞为 CD2和CD4细胞。可合成和分泌各种纤维蛋白 源性细胞因子，转化生长因子（TGFβ）纤连 蛋白（FN）和蛋白多糖。 3. 肾小管细胞因子的表达：IL-1、TNF、IL-6 等。 4. 肾小管细胞粘附分子的表达：细胞间粘附分 子-1（ICM-1）
低钾性肾病
长期血钾低于3.5mmol/L。
病历特点：近曲小管、远曲小管、特别
集合管内有空泡形成，显微镜下泡沫状 结构。 肾脏浓缩功能下降，甚至丧失以至尿崩。 可伴低磷血症，代谢性酸中毒，继发肾 小管酸中毒。 远曲小管H-K-ATP 酶和Na-K-ATP酶活性 增强。
放射性肾炎
慢性 TIN
镇痛剂肾病
尿酸性肾病 低钾性肾病
草酸盐沉积
放射性肾炎
阻塞性肾病
镇痛剂肾病
女性，超过3Kg，起病隐匿，进展缓慢，
最早表现尿浓缩能力丧失，坏死乳头阻 塞肾小管，引起尿路梗阻或继发感染为 常见就诊原因，如肾结石样发作、肉眼 血尿。 肾外表现：消化道溃疡，弥漫性动脉粥 样硬化及皮肤色素沉着。 诊断依据：服药史，乳头坏死的X线征象。
肾小管间质疾病（ TIN ）
肾小管间质性肾病
定义：各种原因引起肾脏实质性损害，起最 初的组织病理改变位于肾小管间质；或相对于 肾小球和肾血管而言，肾小管间质的结构和功 能变化更突出。
发病率：慢性肾功能衰竭约20%~40%、急性 肾功能衰竭约10%~25%由TIN引起。
作用：空间、局部免疫反映的激发和应答、 残存肾单位的适应性变化过程、成纤维细胞的 增殖、细胞因子和细胞外基质成分的表达、肾 组织的硬化和纤维化过程中起主导作用。
与药物有关的急性TIN
特点：多有过敏药物服用史，再次服用时，伴
全身过敏反应，发热、皮疹、一过性血嗜酸细 胞增多。 常见药物： β内酰胺类，包括青霉素类和头孢霉素类。 用药后2~44天，平均17天，发热、血尿、蛋白 尿、嗜酸粒细胞增多。 磺胺药（可有肉芽肿形成），利尿药（噻嗪 和呋喃类，发展较慢），利福平（腰痛和高血 压，长期、间歇服用），非甾类抗炎药（长期 大量应用），西咪替丁（碱性磷酸酶增高）。
其他类型的急性TIN
与感染有关 ：急性肾盂肾炎，病理：弥漫中性
粒细胞浸润。 与全身疾病相关：代谢紊乱如尿酸盐、草酸盐、 钙、钾等代谢异常。免疫机制如SLE、肾移植 后急性排异反应、干燥综合症、混合性冷球蛋 白血症、IgA 肾病、恶性肿瘤。 特发性：高γ球蛋白血症、血沉高、糖尿、蛋 白尿、氨基酸尿，间质大量单核细胞浸润。 TIUV综合征：伴眼色素膜炎，青年女性，多 有骨髓和淋巴结肉芽肿性浸润。
肾小管损害诊断与监测的标记
尿酶 丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase, AAP） N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-Dglucosaminidase） 碱性磷酸酶（AKP） γ-谷氨酰转换酶（ γ-glutamyl transferase, γ-GT） 尿液小分子蛋白 β2-微球蛋白（ β2- MG), 视黄醇结合蛋白（RBP）,α1-微 球蛋白(α1-MG), 尿蛋白-1(protein-1) 肾小管组织抗原的检测 抗近曲小管刷状缘抗体，髓襻升支粗段特异的抗 Tamm-Horsfall蛋白抗体，抗集合管细胞抗体，抗肾小 管基膜抗体等。
慢性肾小管间质肾病
特点：肾小管功能下降与 GFR不成比例。
蛋白尿 在1g/24 h以下，血压正常。 近曲小管：重吸收功能下降，出现糖尿、氨基 酸尿、尿中碳酸氢钠、 磷、尿酸、尿酶 β2微球蛋白增加。 远曲小管：浓缩功能减退及酸化功能下降，尿 钠增加，尿钾减少。 病理：间质纤维化，肾小管萎缩，肾实 质大量单核细胞浸润。
急性小管间质性肾炎
特点：肾功能突然快速减退，病理表现为肾间
质水肿伴炎性细胞浸润，但无组织纤维化，小 球和血管病变轻微。 光镜：淋巴和单核细胞为主，中性粒细胞较少， 药物引起可见嗜酸性粒细胞急肉芽肿形成。 免疫荧光：阴性。 发病机制：细胞免疫和体液免疫均参与。 原因：药物性、感染性、全身性疾病伴发及无 致病因素的特发性。
尿酸性肾病
存在方式：pH＜5.75时游离尿酸和pH＞5.75时尿酸钠
盐。 原因：尿酸产生过多和排出过少；尿 ＞ 800mg/d见于 银屑病、慢性骨髓增生性疾病、I型糖原蓄积病、嘌呤 代谢异常（如PRPP合成酶异常， G-6-P酶缺乏， HGPRT缺陷，）。当尿pH降低或酸中毒时（糖尿病酮 症酸中毒、饥饿性酮症、长期利尿剂、重金属中毒 时。） 原发和继发。 分型：高尿酸血症性急性肾功能衰竭，慢性尿酸性肾 病，慢性肾功能衰竭型高尿酸血症及尿酸结石。 治疗：别嘌呤醇，碱化尿液，大量补液，利尿，限制 饮食，透析。
阻塞性肾病
指尿流或广泛肾小管腔内阻塞引起的肾
组织结构和功能病变。1969年Bricker提 出。体内缩血管和扩血管物质间平衡是 阻塞性肾病血液动力学改变的关键。 TXA2，TGFβ1， 长期尿流梗阻引起细胞外基质成分沉积 和降解平衡失调，引起肾间质纤维化。 血管紧张素转换酶抑制剂也许有一定效 果。
纯性蛋白尿，良性高血压，恶性高血压。 放疗6~12月后出现。剂量和时间依赖性。放疗 后数年发生病理为显著肾间质纤维化及肾血管 病变，放疗1年内为肾小球病变。 病理过程：肾小球内皮细胞和肾小管上皮细胞 与基膜分离，相应引起肾小球或肾小管结构塌 陷，导致间质纤维化，血管病变出现晚。 急性放射性肾炎表现水肿、呼吸困难、头痛、 中等程度高血压、可有贫血。 慢性放射性肾炎GFR下降、蛋白尿、高血压、 贫血。
肾小管间质纤维化机制
肾脏成纤维细胞增殖导致基质成分如胶
原和纤维连接蛋白大量产生。
肾小管来源生长因子和细胞因子：血管
活性肽、NO、补体成分、趋化性细胞因 子、多肽生长因子。
氧化介导的肾小管间质损害
功能肾单位减少时小管钠重吸收和单位
肾氧耗增加。 氨和糖元生成增加 氧化应激 治疗：降低氧耗，限制蛋白质和磷的射 入。抗氧化剂应用，酮酸、硒、维生素E、 牛磺酸。
Baidu Nhomakorabea
肾小管上皮细胞和自身免疫
肾小管间质的免疫过程：识别，调节，效应。 1. 免疫启动: 肾小管基膜（TBM），近曲小管
刷状缘和T-H蛋白质。 2. 肾炎源性T淋巴细胞:原发性有单核、巨噬及 浆细胞浸润，CD4和CD8。继发性浸润细胞为 CD2和CD4细胞。可合成和分泌各种纤维蛋白 源性细胞因子，转化生长因子（TGFβ）纤连 蛋白（FN）和蛋白多糖。 3. 肾小管细胞因子的表达：IL-1、TNF、IL-6 等。 4. 肾小管细胞粘附分子的表达：细胞间粘附分 子-1（ICM-1）
低钾性肾病
长期血钾低于3.5mmol/L。
病历特点：近曲小管、远曲小管、特别
集合管内有空泡形成，显微镜下泡沫状 结构。 肾脏浓缩功能下降，甚至丧失以至尿崩。 可伴低磷血症，代谢性酸中毒，继发肾 小管酸中毒。 远曲小管H-K-ATP 酶和Na-K-ATP酶活性 增强。
放射性肾炎
慢性 TIN
镇痛剂肾病
尿酸性肾病 低钾性肾病
草酸盐沉积
放射性肾炎
阻塞性肾病
镇痛剂肾病
女性，超过3Kg，起病隐匿，进展缓慢，
最早表现尿浓缩能力丧失，坏死乳头阻 塞肾小管，引起尿路梗阻或继发感染为 常见就诊原因，如肾结石样发作、肉眼 血尿。 肾外表现：消化道溃疡，弥漫性动脉粥 样硬化及皮肤色素沉着。 诊断依据：服药史，乳头坏死的X线征象。
肾小管间质疾病（ TIN ）
肾小管间质性肾病
定义：各种原因引起肾脏实质性损害，起最 初的组织病理改变位于肾小管间质；或相对于 肾小球和肾血管而言，肾小管间质的结构和功 能变化更突出。
发病率：慢性肾功能衰竭约20%~40%、急性 肾功能衰竭约10%~25%由TIN引起。
作用：空间、局部免疫反映的激发和应答、 残存肾单位的适应性变化过程、成纤维细胞的 增殖、细胞因子和细胞外基质成分的表达、肾 组织的硬化和纤维化过程中起主导作用。
与药物有关的急性TIN
特点：多有过敏药物服用史，再次服用时，伴
全身过敏反应，发热、皮疹、一过性血嗜酸细 胞增多。 常见药物： β内酰胺类，包括青霉素类和头孢霉素类。 用药后2~44天，平均17天，发热、血尿、蛋白 尿、嗜酸粒细胞增多。 磺胺药（可有肉芽肿形成），利尿药（噻嗪 和呋喃类，发展较慢），利福平（腰痛和高血 压，长期、间歇服用），非甾类抗炎药（长期 大量应用），西咪替丁（碱性磷酸酶增高）。
其他类型的急性TIN
与感染有关 ：急性肾盂肾炎，病理：弥漫中性
粒细胞浸润。 与全身疾病相关：代谢紊乱如尿酸盐、草酸盐、 钙、钾等代谢异常。免疫机制如SLE、肾移植 后急性排异反应、干燥综合症、混合性冷球蛋 白血症、IgA 肾病、恶性肿瘤。 特发性：高γ球蛋白血症、血沉高、糖尿、蛋 白尿、氨基酸尿，间质大量单核细胞浸润。 TIUV综合征：伴眼色素膜炎，青年女性，多 有骨髓和淋巴结肉芽肿性浸润。
肾小管损害诊断与监测的标记
尿酶 丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase, AAP） N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-Dglucosaminidase） 碱性磷酸酶（AKP） γ-谷氨酰转换酶（ γ-glutamyl transferase, γ-GT） 尿液小分子蛋白 β2-微球蛋白（ β2- MG), 视黄醇结合蛋白（RBP）,α1-微 球蛋白(α1-MG), 尿蛋白-1(protein-1) 肾小管组织抗原的检测 抗近曲小管刷状缘抗体，髓襻升支粗段特异的抗 Tamm-Horsfall蛋白抗体，抗集合管细胞抗体，抗肾小 管基膜抗体等。
慢性肾小管间质肾病
特点：肾小管功能下降与 GFR不成比例。
蛋白尿 在1g/24 h以下，血压正常。 近曲小管：重吸收功能下降，出现糖尿、氨基 酸尿、尿中碳酸氢钠、 磷、尿酸、尿酶 β2微球蛋白增加。 远曲小管：浓缩功能减退及酸化功能下降，尿 钠增加，尿钾减少。 病理：间质纤维化，肾小管萎缩，肾实 质大量单核细胞浸润。
急性小管间质性肾炎
特点：肾功能突然快速减退，病理表现为肾间
质水肿伴炎性细胞浸润，但无组织纤维化，小 球和血管病变轻微。 光镜：淋巴和单核细胞为主，中性粒细胞较少， 药物引起可见嗜酸性粒细胞急肉芽肿形成。 免疫荧光：阴性。 发病机制：细胞免疫和体液免疫均参与。 原因：药物性、感染性、全身性疾病伴发及无 致病因素的特发性。
尿酸性肾病
存在方式：pH＜5.75时游离尿酸和pH＞5.75时尿酸钠
盐。 原因：尿酸产生过多和排出过少；尿 ＞ 800mg/d见于 银屑病、慢性骨髓增生性疾病、I型糖原蓄积病、嘌呤 代谢异常（如PRPP合成酶异常， G-6-P酶缺乏， HGPRT缺陷，）。当尿pH降低或酸中毒时（糖尿病酮 症酸中毒、饥饿性酮症、长期利尿剂、重金属中毒 时。） 原发和继发。 分型：高尿酸血症性急性肾功能衰竭，慢性尿酸性肾 病，慢性肾功能衰竭型高尿酸血症及尿酸结石。 治疗：别嘌呤醇，碱化尿液，大量补液，利尿，限制 饮食，透析。
阻塞性肾病
指尿流或广泛肾小管腔内阻塞引起的肾
组织结构和功能病变。1969年Bricker提 出。体内缩血管和扩血管物质间平衡是 阻塞性肾病血液动力学改变的关键。 TXA2，TGFβ1， 长期尿流梗阻引起细胞外基质成分沉积 和降解平衡失调，引起肾间质纤维化。 血管紧张素转换酶抑制剂也许有一定效 果。