糖皮质激素在骨科的应用

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩

写在课前的话

糖皮质类激素的骨科临床应用，我们最为关注的是注射的药物、注射的剂量和注射的方法。因为，如果临床上糖皮质激素使用不当，就会给患者造成不良的后果，所以，糖皮质激素在骨科中的应用，犹如一把双刃剑。学员通过此课件的学习，将充分了解糖皮质激素在骨科中的临床应用现状；充分掌握糖皮质激素在骨科临床应用中的治疗地位和使用方法；使学员能在临床中权衡利弊，合理应用糖皮质类激素，造福患者。

一、糖皮质激素在骨科中的临床应用现状

由医疗事故鉴定案引发的思考（ 1 ）

女性患者， 56 岁。足根，跟腱周围疼痛一个月，于 2008 年 4 月 7 日到个体诊所就诊，医生给该患者打了第一次封闭，一周后再次打了封闭。但是，在 4 月 24 日，患者和医生就今天是否打了封闭有了争执，患者说医生打了封闭，而医生说并没有打封闭。

出现这样的情况是由于患者跟腱断裂了。即该患者于 4 月 27 日跟腱断裂。跟腱断裂后患者去县医院做跟腱修复。但是，修复三个月后又断了。所以，该患者的情况是跟腱炎，打封闭，再打了一次两次或者三次后跟腱断了。因此，病人打官司。告了这两个单位，一个是个体诊所，一个是县医院。告个体诊所，把针打进去，把我跟腱给打断了。告县医院，手术做的不成功，做完了还断。

该个体诊所医生对该患者的治疗方案如下：

注射药物：维生素 B1 ， B6 ， B12 ，病毒灵，庆大霉素，利多卡因，曲安奈德（赘生物）

注射剂量：共 20ml ，曲安奈德 20mg

注射方法：直筋注射法

注射次数：每周一次，连续 3 次

评论：以上治疗方案我们可以看出来该医生对患者注射药物种类，有维生素、抗生素、

杀病毒的病毒灵、庆大霉素、利多卡因、曲安奈德。

而这些药加起来总共是 20 毫升，其中曲安奈德 20 毫克。这里有一个问题，即我们

常规的封闭到底是需不需要这么多的药？我们传统的封闭应该就是两个药，利多卡因和激

素。直筋注射法，这也是个体医生自己想出来一个怪招。直筋注射法，如果按照字面上的意

思是指针是直接扎到跟腱，打在跟腱里面。因此，这里是纠纷的一个原因。因为打封闭东西

是不能直接打到跟腱里面，打到跟腱里面肯定会坏死。但实际操作过程，想打跟腱是件非常

不容易的事情。

注射药物，跟腱非常表洽。跟腱的血供是不好，很容易断裂，且断裂后不容易重新长

出来，因为本身血供不好。如果在这个区域打了 20 毫升，肯定会出现局部软组织水肿，把

血管都压扁了，那么跟腱的血供会更差。这样肯定会影响跟腱的营养。最后引起跟腱损伤断

裂。第一：打药量， 20 毫升过大；第二：直筋注射法有歧义，应注明在跟腱周围打；第三：

打的次数过多。

由医疗事故鉴定案引发的思考（ 2 ）

北京西城女， 60 岁，骨性关节炎。关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松； 3 天后，

肿胀加重，去急诊，大夫认为无关紧要；第 6 天，关节感染，静脉输抗生素一周；第 14 天，

关节镜冲洗，制动第 2 个月，关节僵硬，出现功能障碍。

关节功能障碍，则定为三级乙等医疗事故。

小结：以上两例医疗事故，我们应引以为戒。对于打封闭这个简单的操作，我们也应该考虑到哪些药物应该打？哪些药物不应该打？打的次数是多少？它的并发症是哪些？

怎么处理并发症？对于整个治疗过程要有相应的记录报告。

激素治疗在骨性关节炎治疗上占据了一个非常重要的位置。这么重要的地位是如何体现的呢？

二、治疗地位

1 、EULAR （欧洲风湿病学会）对骨关节炎药物治疗的建议：

１）对乙酰氨基酚作为一线口服镇痛药

２）对乙酰氨基酚无效的患者可以考虑用 NSAID

３）阿片类药物±对乙酰氨基酚在对 NSAID 包括 COX-2 抑制剂禁忌的、无效的和 /

或耐受性差的患者中很有用

４）缓解症状的 OA 慢作用药物 (SYSADOA) 具有缓解症状作用并且可能改变结构

５）局部应用（例如， NSAID 、辣椒素）有效安全

６）膝痛发作：关节内注射长效糖皮质激素，尤其是在出现渗出时

７）在放射性证据证明有膝盖骨关节炎顽固性疼痛和劳动能力丧失的患者中可以考虑

关节置换术

2 、美国风湿病学会，骨科学会 OA 指南：

关节内有非感染性炎症

１）炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解

２）关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好

３）负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳

美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位。

3 、中华医学会骨科学会和风湿病学会 OA 指南：

4 、激素局部封闭和关节内注射的作用

１）关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗

２）关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好

３）推荐选择长效糖皮质激素

糖皮质激素在全身的很多地方都可以打。封闭治疗可以在全身的很多地方应用，四肢骨骼系统、肌肉系统等有疼痛的部位均可。然而，有循证医学确定的部位是手指的腱鞘缘。即腱鞘缘打封闭效果最为确定，是有严谨的循证医学数据支持的。至于肘关节炎、网球肘、狭窄性腱鞘炎、肩关节这些部位打封闭，从传统的文献看是有效的，但是毕竟没有大量的循证医学数据支持。

Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995; 20A :628

培他米松 + 利多卡因71%

利多卡因20%

Lambert MA, et al. J Hand Surg., 1992;17B:69.

甲基泼尼松龙醋酸脂 + 利多卡因60%

利多卡因16%

表中是发表在外科杂志 1995 年和 1992 年的文章，当培他米松和加利多卡因联用时，治疗腱鞘炎的有效率是 71% ，而单独使用利多卡因的有效率只有 20% 。当甲基泼尼松龙和