DVT的诊断及防治策略(院内版)

纤溶酶原激活物抑制因子过量 蛋白C缺乏
DVT继发性危险因素
创伤/骨折（髋部骨折和脊髓损伤） 急性心肌梗死
外科手术后
脑卒中 肾病综合征
恶性肿瘤
肿瘤静脉内化疗 肥胖
中心静脉插管
慢性静脉疾病 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高
因各种原因的制动/长期卧床
长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症
需要卧床或病情严重的内科住院病人
高危险组 髋关节置换术患者 膝关节置换术患者 40%-80%
股骨骨折手术患者
严重创伤患者 脊柱损伤患者
DVT的预防方法
低危险组患者，不建议常规采用机械装置或
抗凝药物预防，但建议患者应尽早下床活动
中危险组患者，建议使用LMWH、LDUH或
磺达肝癸钠预防
高危险组患者，建议使用LMWH、磺达肝癸
抗凝治疗维持时间
对于存在可逆（或一过性）危险因素的DVT
患者，抗凝治疗时间为3个月 对于不明原因导致的DVT患者，在规范化抗 凝治疗3个月后，应根据患者的风险/获益比值 来决定是否需要延长抗凝治疗时间，但对于那 些发生下肢近端（髂股静脉）DVT、低出血 风险、较易接受凝血功能监测的患者，应该考 虑长期抗凝治疗
15-40 20-50
40-60 40-80 60-80 10-80
DVT的预防方法
2008年由美国胸科医师协会（ACCP）制定的 VTE防治指南（8th Edition）提出了机械装置预 防和抗凝药物预防两类方法
机械装置预防
梯度加压袜（GCS） 间歇充气加压（IPC） 足静脉泵（VFP）
抗凝药物预防
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
－2
临床风险评估
风险评估方法：通过对患者进行综合的临床量
表分析，计算累计积分
风险分组：可将疑诊患者分为低、中、高可能
性组 0分：DVT的可能性低 1~2分：DVT的可能性中 ≥3分：DVT的可能性高
DVT的诊断流程
DVT的辅助诊断方法
D-二聚体检测
左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞
DVT症状及体征
典型表现为：
受累静脉处压痛和牵拉痛 Homan’s征(直腿伸踝试验)阳性 Lowenberg’s征阳性 静脉阻塞体征（肢体肿胀、凹陷性水肿、局部皮温升高 甚至肢体坏死/坏疽）
DVT的诊断策略
临床风险评估
诊断流程 辅助诊断方法
临床风险评估量表(Wells评分法)
普通肝素 80U/kg（或5000U） IV 18U/kg/h（或1300U/h） ivdrip 250U/kg/12h(或17500U/12h) SC 低分子肝素 磺达肝癸钠 华法林 80IU/kg12h，SC 2.5mg/d，SC 口服起始量3-5mg/d， 调整INR至2.0-3.0（目标值：2.5）
DVT流行病学资料
DVT的年发病率在美国白人中为108/10万
欧洲的发病率也大致与此相仿
VTE在美国是位居第三的血管疾病，其发病率相 当于脑卒中
致死性肺栓塞占静脉血栓栓塞症（VTE）的 0.3~0.5%左右 我国目前尚缺乏准确的流行病学资料
DVT发病原因
德国医学家Virchow于1856提出了DVT的 三因素学说：
抗凝治疗药物
抗凝治疗是确诊DVT患者最初始和标准的治疗方 法 (只要无禁忌症)
抗凝治疗有效防止血栓进展或再发，并溶解已存
在的血栓，预防致命性的肺栓塞 抗凝药物主要有： 普通肝素（UFH） 低分子量肝素（LMWH） 磺达肝癸钠（Fondaparinux） 华法林（Warfarin）
抗凝治疗方法
内科介入手术
并采取血栓粉碎或抽吸术，同时可对狭窄处进行 球囊扩张血管成形术和支架植入术 多同时配合CDT使用
腔静脉滤器
腔静脉滤器（Inferior Vena Cava filter，IVC filter
）可以预防致命性肺栓塞和因反复小面积肺栓塞导 致的严重肺动脉高压 IVC滤器也可导致血栓形成以及其他并发症 不推荐常规使用腔静脉滤器来预防（致命性）肺栓 塞 对抗凝治疗存在高出血风险禁忌症的DVT患者才考 虑使用
癌症活动期（发病<6个月，治疗中） +1
全腿肿胀 下肢麻痹（包括关节成形术、制动） 小腿肿胀超过无症状肢体3cm 卧床>3天，近期（4周内）行大手术 症状侧小腿有凹陷性水肿 沿深静脉区局部压痛 表浅静脉扩张（非曲张） 既往有深静脉血栓形成病史 临床诊断为其他疾病的可能性>DVT
注：双腿都有症状，则可累计加分
左侧髂静脉血栓形成
DVT的预防策略
2008年静脉血栓栓塞疾病预防指南 美国胸科医师协会 （第8版）
住院病人DVT发病率
住院病人分类
普通内科住院病人 普通外科手术病人 大型妇科手术病人 大型泌尿外科手术病人
DVT发病率（%）
10-20 15-40 15-40 15-40
神经外科手术病人 中风病人
髋/膝关节置换术、股骨骨折手术病人 严重创伤病人 脊柱损伤病人 重症监护病人
深静脉血栓形成
（Deep Venous Thrombosis，DVT） 深静脉血栓形成： 是指纤维蛋白、血小板、 红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血 块（即血栓）的过程，它和肺动脉血栓栓塞症 是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现形式
静脉血栓栓塞症（VTE）
肺动脉血栓栓塞症（PTE） 深静脉血栓形成（DVT）
静脉血流淤滞（Blood stasis） 血液高凝状态（Hypercoagulability） 血管壁损伤 （Vessel injury）
DVT原发性危险因素
抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症
血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合症
凝血酶原2010A基因变异 XII因子缺乏
V因子Leiden突变 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏
深静脉血栓形成的诊断 及防治策略
林 玲 海南省第三人民医院
血液循环
血管内循环着的血液 为何不凝固 ???
血管内膜光滑完整 血流速度较快 生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素
纤维蛋白溶解系统
1、概念
2、流行病学资料
3、发病原因及危险因素
4、临床表现
5、诊断策略
6、预防策略
7、治疗策略
对照组
合计
12
24
36
96
52
120
两组DVT的发生率分别为11.8%和30.8%
DVT的治疗策略
抗凝治疗（Anticoagulation）
静脉溶栓治疗 （Thrombolysis）
外科手术 （Surgery）
腔静脉滤器 （Vena caval filter）
加压治疗 (Compression)
普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 磺达肝癸钠
华法林
DVT的预防方法
在临床应用中根据病人罹患DVT/出血的风险高低决定
危险分组
低危险组
中危险组
危险人群
接受小手术且不需制动病人
普通内科住院病人且不需制动病人 大部分外科手术病人 开放性妇科手术病人 开放性泌尿外科手术病人
DVT发病率
<10%
10%-40%
对于急性下肢近端（如髂股静脉）DVT起 病症状在14天以内、一般情况较好、低出血 风险、预期寿命>1年的患者 方法： 经导管直接静脉溶栓（CDT） 传统静脉溶栓治疗
CDT
CDT：经导管直接静脉溶栓
手术治疗
外科血栓切除术
对于急性下肢近端（如髂股静脉）DVT起病症状 在7天以内、一般情况较好、预期寿命>1年的患者
检出即可确诊
血管超声检查
血管彩超对DVT诊断的敏感性
静脉阻塞部位 静脉阻塞症状
下肢近心端 下肢近心端 有阻塞症状 无阻塞症状
敏感性
89%~96% 47%~62%
下肢中远端
下肢中远端
有阻塞症状
无阻塞症状
73%~93%
约50%
血管超声检查
股静脉血栓形成彩超表现 A：急性期，股静脉内无血流信号 B：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血 流信号（红色） C：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）
钠或维生素K拮抗剂（华法林）预防
DVT的预防方法
如果中、高危险组患者同时存在高出血风
险，则建议使用机械预防装置，但当患者 出血风险消除或降低则仍需要使用抗凝药 物预防
阿司匹林等不能单独用于预防DVT的发生
DVT预防的风险与获益
规范化的使用抗凝药物预防DVT
不增加重要临床出血事件的发生 降低因DVT相关并发症导致的总体医疗费 用 有效预防致命性肺栓塞，提高住院病人的 安全性 使用机械装置预防DVT几乎没有任何风险
结 语
对DVT的诊疗意识的提高将有助于DVT检
出率的提高；重视DVT、对DVT高危患者
进行预防及对发生DVT的患者早期诊断、
早期治疗将有效地降低DVT的发生和改善
DVT的预后
药物临床试验研究机构（五）
谢 谢！
抗凝治疗建议
对于所有确诊的DVT患者
优先选择 Fondaparinux SC LMWH SC 也可选择 UFH IV/iv drip 监测下 UFH SC 固定剂量 UFH SC
抗凝治疗建议
静脉/皮下注射抗凝治疗疗程不应短于5天 同时开始口服VKAs（华法林）直到监测的 INR值持续24小时大于2.0后方可停用静脉 或皮下注射抗凝药物 对于有严重肾功能不全病人： 优先选用UFH
血管超声检查
静脉造影检查
核磁共振静脉成像
放射性核素检查
肢体阻抗容积图
D-二聚体检测
D-二聚体（D-dimer）：是交联纤维蛋白特异
性的降解产物
对DVT的诊断敏感性很高（92%~100%），
但其特异性较低（40%~43%），如感染、 COPD急性发作、心肌梗死、外伤、手术、 肿瘤等情况也可以引起D-二聚体升高
D-二聚体浓度<500ng/ml时可基本排除
DVT/PTE，其阴性预测值可高达96%~100%
主要用于DVT的排除性检查或是筛选性检查
血管超声检查
血管彩超：是目前诊断DVT最有效的无创检
测方法
对DVT的敏感性取决于患者是否有静脉阻塞
的临床症状、血栓阻塞静脉血管的部位
对DVT诊断的特异性高达94%~9法（Compression Therapy） 多作为药
物治疗的辅助措施或存在抗凝治疗禁忌症 包括： 弹力加压袜（elastic compression stocking） 加压绷带（Compression Bandages） 间歇充气加压装置（Intermittent pneumatic compression，IPC） 缺点： 肢体不适感非常明显，难长期坚持治疗
抗凝治疗维持时间
对于反复发作的DVT患者，应该考虑长期抗
凝治疗
对于孤立性下肢远端DVT患者，只需3个月规
范的抗凝治疗
对于合并癌症的患者，建议使用LMWH皮下
注射3-6个月后，再改用VKA或继续LMWH长 期抗凝治疗，或直到肿瘤治愈为止
静脉溶栓治疗
静脉溶栓治疗在大多数情况下并不适用 适应症：
血小板异常
克罗恩病（Crohn’s disease） 充血性心力衰竭
植入人工假体
高龄
DVT症状及体征
DVT最常累及下肢深静脉，尤其是小腿深
静脉和腘静脉，其次为髂或股静脉 大部分病人隐匿发病，可无明显症状 有时候肺栓塞导致的 胸痛、呼吸困难、咯血 甚至晕厥为本病首发症 状
链接
DVT导致致命性肺栓塞
静脉造影检查
静脉造影(Venography)：是诊断DVT的金标准 可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧
支循环以及静脉功能状态 对DVT诊断敏感性和特异性均接近100%
不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓
脱落而发生肺栓塞 目前临床已很少将静脉造影单独做诊断DVT 应用
静脉造影检查
亚洲地区关节置换术后 DVT的发生情况

香港、马来西亚、新加坡关节置换术后的 DVT发生率分别为53.3%、62.5% 与14% 我国对髋、膝关节手术后DVT 的发生率及 应用LMWH预防DVT进行多中心研究,观察 组与对照组中DVT的发生率分别为11.8%和 30.8%

我国多中心研究结果
组别 观察组 发生DVT 人数 无DVT 人数 8 60 合计 68