系统性红斑狼疮讲义

正常～轻 度受损
异常
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四、实验室检查
常规检查 血尿便常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、球蛋白定量、补体 特定受累器官的相关检查：24小时尿蛋白定量、腰穿、骨髓涂片
自身抗体 抗核抗体谱：出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取 核抗原（ENA）抗体谱（抗Smith、SSA、SSB、u1RNP、rRNP抗体） 抗磷脂抗体：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体 抗组织细胞抗体：如抗红细胞膜抗体（Coombs‘试验）、抗血小板相关抗体、抗神经元 抗体 其他，如类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体
致病性免疫复合物（IC） 机体清除IC的机制异常 IC形成过多（抗体量多） 因IC的大小不当而不能被吞噬或排出
T细胞和NK细胞功能失调
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二、病因及发病机制
主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官 中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发血栓使管腔变窄，导致局部
系统性红斑 狼疮
第四章
系统性红斑狼疮
作者 : 曾小峰
单位 : 中国医学科学院北京协和医学院北京 协和医院
第一节 概述 第二节 病因、发病机制及病理特征 第三节 临床表现 第四节 实验室检查 第五节 诊断与病情评估 第六节 治疗与预后
重点难点
掌握 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE） 的临床表现、诊断标准、鉴别诊断和治疗要点
从病史中得知或医生观察到患者对日光有明显的反应，引起皮疹， 医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液 由心电图发现，或摩擦音或有积液证据的胸膜炎或心包炎 尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型） 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 非药物所致溶血性贫血，或白细胞<4.0×109/L至少2次以上，或淋巴细胞<1.5 ×109/L至 少2次以上，或血小板<100×109/L 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性 在没有任何已知能引起ANA药物存在的情况下，免疫荧光或其他相似检测方法检测到滴 度异常
组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变：
苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块） “洋葱皮样病变”，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉
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三、临床表现
全身表现 发热、疲倦、乏力、纳差、肌痛、体重下降等
皮肤与黏膜表现 急性、亚急性、慢性皮肤型红斑狼疮：颧部蝶 形红斑、丘疹鳞屑性红斑、环形红斑、盘状红 斑 血管炎：指掌部和甲周红斑、指端缺血 口腔及鼻黏膜无痛性溃疡 脱发（弥漫性或斑秃）
尿异型红 细胞
蛋白尿
肾功能
肾间质­－小管病变
轻微系膜型狼疮肾炎
光镜下正常，免疫荧光可 见系膜区免疫复合物沉积
-～+
-
正常
肾血管病变 肾后性梗阻性肾病 终末期肾病（ESRD） 血液系统表现 贫血：慢性病贫血、自身免疫性溶血性贫血、微
血管病性溶血 白细胞减少：淋巴细胞减少 血小板减少：ITP、TTP、CAPS（灾难性抗磷脂
影像学检查：头颅MRI/CT、肺高分辨CT、超声心动图、关节MRI、血管造影等 病理活检：肾活检
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1．颊部红斑 2．盘状红斑 3．光过敏 4．口腔溃疡 5．关节炎 6．浆膜炎 7．肾脏病变 8．神经病变 9．血液学疾病 10．免疫学异常 11．抗核抗体
五、诊断及病情评估
美国风湿病学会（ACR）1997年修订的SLE分类标准 位于颧部的固定红斑，扁平或突起的红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
浆膜炎 肌肉关节表现
关节：对称性多关节炎、Jaccoud关节病 肌炎
颧部蝶形红斑 指端缺血坏疽
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三、临床表现 狼疮性肾炎的病理分型（国际肾脏病学会和
肾脏病理学会2003年标准）和临床表现
肾脏表现 肾小球肾炎：狼疮性肾炎（LN）I-VI型
病理类型
病理表现
临床表现
综合征） 凝血功能异常：抗磷脂综合征、获得性血友病
系膜增生型狼疮肾炎
局灶型狼疮肾炎 Ⅲ（A）型
Ⅲ（A/C）型 Ⅲ（C）型
弥漫型狼疮肾炎 ⅣS（A） ⅣG（A）
ⅣS（A/C） ⅣG（A/C）
ⅣS（C） ⅣG（C） 膜型狼疮肾炎
严重硬化型狼疮肾炎
系膜细胞增生或伴系膜区 免疫复合物沉积
+～++
-～+
正常
致病性自身抗体 以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如抗DNA抗体可与肾组织直接结合导致肾小 球损伤 抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫 血 抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞 抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产） 抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关易感基因
受累肾小球＜50% 局灶增生性
局灶增生硬化性 局灶硬化性
受累肾小球≥50% 弥漫节段增生性 弥漫球性增生性 弥漫节段增生硬化性 弥漫球性增生硬化性 弥漫节段硬化性 弥漫球性硬化性
可与Ⅲ型或Ⅳ型同时出现
-～+
++～ +++
-～+
>90％肾小球呈球性硬化 -～+
+～++
正常
++
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正常～轻 度受损
+++ -
环境因素 阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。 药物、化学试剂：一些药物可以使得DNA甲基化程度降低，从而诱发药物相关的狼疮。 微生物病原体
雌激素 女性患病明显高于男性 在更年期前阶段为9∶1 儿童及老人为3∶1
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二、病因及发病机制
熟悉 SLE的自身抗体检查
了解 SLE的病因、发病机制和病理特点
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二、病因及发病机制
遗传因素 流行病学及家系调查：SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭；单卵双胞胎患 SLE者5～10倍于异卵双胞胎 易感基因：已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-Ⅲ类的C2或C4的缺损失，HLA-Ⅱ类的 DR2、DR3频率异常。