急性心肌梗死的紧急救治

血小板血栓
血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉： UA/NSTEMI
斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的 作用使纤维蛋白原交联结合
通常为富含血小板的血栓 部分阻塞血管所引起
GP IIb-IIIa
血小板
纤维蛋白原
斑块破裂 血管壁
Unobstructed lumen
thrombus
纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
外膜
不稳定的动脉硬化斑块
薄的，破裂的 纤维帽及血栓
Boyle et al. 1997
致密的巨噬 细胞浸润
Davies and Ho 1998
血小板的粘附和聚集
血小板粘附于损伤 血流中的正常血小板 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板
内皮细胞 内皮下腔
血小板粘附到内 皮下腔
•ST段弓背上抬
•病理性Q波
心电图特征性 变化（STEMI）
•T波倒置
心
电
心电图动态 演变（STEMI）
图
梗死范围定位
胸前导联
V1、V2导联面对右室壁 V5、V6导联面对左室壁 V3、V4介于两者之间
导联
位置
V1 胸骨右缘4肋间隙 V2 胸骨左缘4肋间隙 V3 V2与V4的中点 V4 左锁骨中线与5肋间隙交点
超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
T波高耸直立
ST段 抬高
急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
近期（亚急性期）
梗死后数周至数月
Q波 T波：深倒－浅倒－直立
陈旧期（愈合期）
梗死3-6个月后或更久
心电图图形基本保持不变
心肌梗死的演变过程
正常冠状动脉造影图像
冠状动脉病变的造影图片
冠脉闭塞
急性心肌梗死的危害
美国每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡 12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/4—1/3患者在6年内发生心衰
急性心肌梗死 （AMI）
急性心肌梗死既往定义
指冠状动脉血供急剧减少或中断，使 相应的心肌严重而持久的缺血导致心 肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、 血清心肌损伤标志物升高，心电图有 动态改变。
急性ST段抬高型心肌梗死发病机理
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
发病机理
冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂 →血栓形成
斑块破裂 常见诱因
•凌晨交感神经兴奋 •饱餐、血脂增高、血黏度增加 •重体力活动或过度情绪激动 •应急状态：休克、外科手术等
ຫໍສະໝຸດ Baidu
动脉硬化斑块的形成
稳定的动脉硬化斑块
纤维帽
内皮细胞(平滑肌细胞和基质)
• 诊断：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。 • 行急诊冠状动脉支架植入术。 • 第2天CK-MB 138.1U/L。 • 第3天心脏彩超未发现梗塞灶，心功能正常。 • 特点：患者出现症状后很快通知120， • 120立即行心电图检查， • 入院后立即PCI。
X线片中的心血管
正常冠状动脉CT影像
in process of myocardial infarction
早期 (数分至数小时)
急性期 (数开至数周)
近期 (数月)
阵旧期 (数年)
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
心肌梗死的定位诊断
导联
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF Ⅰ Ⅱ Ⅲ
前间 隔 ＋ ＋ ＋
急性冠状动脉综合征的分类
ST抬高心肌梗死
不稳定性心绞痛/非 ST段抬高心肌梗死
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UAP
急性ST段抬高型心肌梗死的诊断
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
胸痛
心电图 改变
心肌 损伤 标志物
急性ST段抬高型心肌梗死心电图
STEMI
斑块破裂处:血小板血栓进一步 形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉
通常是由冠状动脉内完 全闭塞性血栓造成的
血小板 纤维蛋白网
GPIIb/IIIa 红细胞 RBC=红细胞
1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.
内膜平滑肌细胞
(修复型)
肩
脂核
部
外膜 中层平滑肌细胞
(收缩型)
稳定的动脉硬化斑块
富含平滑肌细胞的 厚纤维帽
冠状动脉粥样硬化斑块的后果
“稳定”斑块
管腔狭窄或闭塞
“易损”斑块
斑块破裂
心肌缺血
劳力性心绞痛， CHF等
管腔急性狭窄 或闭塞
ACS (SCD,AMI,UAP)
不稳定的动脉硬化斑块
脂lip质id 核core
局限 前壁
＋ ＋ ＋
± ±
前侧 壁
＋ ＋ ＋
＋ ＋
广泛 前壁 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
Q≥0.04sec
心电图特征
1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3）， 呈QS波；
2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽 （>0.04sec）;
3. R波减小(Q/R ≥ 1/4)。
基本图形、演变及分期、定位
心肌缺血
心肌损伤
心肌梗 死
心肌梗死的图形演变及分期
超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） 近期（亚急性期） 陈旧期（愈合期）
急性心肌梗死的紧急救治
大连第210医院心血管内科
STEMI最重要的信息
时间就是生命，时间就是心肌！
•尽快的心电图检查。 •病人接触医疗系统——开始溶栓时间： < 30min。 •病人接触医疗系统——开始球囊扩张： < 90min。
病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高
• 患者男，50岁。 • 入院当日7时排便后持续性胸骨后压榨样
V5 V4水平与腋前线交点 V6 V4水平与腋中线交点
*正常心电图示例*
心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
坏死型Q波改变
Q波振幅≥1/4 R波振幅 时间≥ 0.04s Q波可有切迹
心肌梗死 myocardial infarction
Q≥1/4 R
疼痛，伴大汗、胸闷、乏力。休息及含 药无效。 • 发病1小时由120急救车送医院， • 发病2小时（入院1小时）内行急诊PCI。
病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高
发病1小时心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段弓背向上抬高。
病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高
病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高