发热待查的临床思维
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发热待查的临床思维
• 思维
• 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
• 临床思维
• 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。
• 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
• 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理 论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能 力。
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
2021/1/12
33
面部疼痛 鼻窦炎
牙龈脓肿
淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV
静脉插管 败血症
不规则热 发热无规律
2021/1/12
21
主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑 疹伤寒及伤寒
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
2021/1/12
22
主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇 金病、周期热等
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
2021/1/12
28
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大
➢ 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来
➢追问病史：卖羊肉串的
----丰富的临床经验
• 坚持临床实践第一
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用
症状、体征与书本理论并不完全相符
把别人的经验理论变成为自己的认识
• 只有自己多接触不同的病人，多ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ加临床实践，不断地丰富和增加感 性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的 思维能力，增强思维的正确性、敏感性。
9
术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39 度。白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H.
如何处理？
2021/1/12
10
感染了新的病原体或出现新的感染 病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药 药物热（对青霉素过敏）
2021/1/12
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？ • B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
2021/1/12
17
发热的定义：
● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid
August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温 测量
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高
----要有务真求实的工作态度
• 临床资料的完整
病史 体格检测 实验室检查
• 良好的临床思维
利用各种医学工具
• 务求最高的确诊率
2021/1/12
6
Where are you?2021/1/12
7
找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
2021/1/12
8
患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某 院，经输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
颞动脉肿大 颞动脉炎
结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
密度高，甚至遮盖胞核，为4分。
2021/1/12
40
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高
• ②细菌性感染时NAP积分值增高
• ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化
• ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 NAP积分值减低
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状202基1/1/本12 同前35
• CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% • 胸部CT：双下肺间质性改变
体格检查
• 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无 紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动 性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体
温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发 热（Fever）
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变
动超过1.2 ℃
2021/1/12
18
准确测量体温、了解体温变化
2021/1/12
19
发热的分类
发热分类
程度之分： 低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(>41℃)
11
无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常 尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
2021/1/12
12
心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
2021/1/12
13
泰能改0.5 Q6H
万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
发热性质 感染性
发热
非 感 染 性 发 热
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
支原体、衣原体、螺旋体、
立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
变态反应及结缔组织病 实体肿瘤
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
2021/1/12
4
如何培养临床思维能力？
----不断更新知识
• 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明： CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avib202a1/1c/1t2 am 5
如何培养临床思维能力？
术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明
显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰 能0.5 Q8H？取出支架。
血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏
感。 第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6
诊断是什么？
2021/1/12
2021/1/12
36
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶）
2021/1/12
37
系统的实验室检查必不可少
血常规及中 性分类 CRP NAP PCT?
右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹， 顶上有黑色结痂
2021/1/12
31
追问病史
三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢 末端为主
近年患者近2～3年有龟头溃疡病史
白塞病
2021/1/12
32
全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
2021/1/12
25
发热待查(FUO)定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
• 经典定义：
— 热程> 2～3周
— 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
2021/1/12
26
二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
2021/1/12
27
常见引起发热的疾病总体分类
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以 后咯血10-30毫升
心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭 不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝 静脉扩张，提示肝淤血
颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎
在越南做生意，近1周畏寒、高热
➢白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
2021/1/12
29
第一次住院
患者男性，25岁
➢主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 ➢现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 ➢心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ➢心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ➢术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病202理1/1/表12 现 30
时间之分： 短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
2021/1/12
20
主要热型
弛张热 稽留热
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
间隙热 回归热 马鞍热
24小时体温波动于高热于常温之间
骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
• CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L • 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 • 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
• 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 • CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr • 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
区分感染、 非感染
帮助判定病 原体
2021/1/12
38
白细胞总数和分类的价值
• 白细胞总数明显增高，中性分类增高 • 白细胞总数不高，中性分类明显增高 • 白细胞总数和分类均正常 • 白细胞总数降低，中性分类增高 • 白细胞总数偏低，中性分类正常 • 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症
指标综合考虑）
2021/1/12
39
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• ①（一）灰褐色沉淀，为0分
• ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分
• ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分
• ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉
淀，但密度较低，为3分
• ⑤（（满+分+为+4+00）分，胞正质常全人被一深般黑积色分值团约块为沉50淀分所）充满，
2021/1/12
14
感染性疾病
病人是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好 停药或降阶梯
疗效不好 调整
2021/1/12
15
一、患者有没有发热？
2021/1/12
16
发热待查的诊断与鉴别诊断
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
2021/1/12
23
发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传20导21/1/、12 蒸2发4 ）
发热的机制
2021/1/12
2
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
2021/1/12
3
如何培养临床思维能力？
脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺20炎21/1/12
34
外周神经病变 结节性多动脉炎
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战
2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现， 伴夜间盗汗
• 思维
• 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
• 临床思维
• 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活 动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。
• 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
• 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理 论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能 力。
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
2021/1/12
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面部疼痛 鼻窦炎
牙龈脓肿
淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV
静脉插管 败血症
不规则热 发热无规律
2021/1/12
21
主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑 疹伤寒及伤寒
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
2021/1/12
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主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇 金病、周期热等
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
2021/1/12
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病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大
➢ 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来
➢追问病史：卖羊肉串的
----丰富的临床经验
• 坚持临床实践第一
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用
症状、体征与书本理论并不完全相符
把别人的经验理论变成为自己的认识
• 只有自己多接触不同的病人，多ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ加临床实践，不断地丰富和增加感 性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的 思维能力，增强思维的正确性、敏感性。
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术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39 度。白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H.
如何处理？
2021/1/12
10
感染了新的病原体或出现新的感染 病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药 药物热（对青霉素过敏）
2021/1/12
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？ • B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
2021/1/12
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发热的定义：
● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid
August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温 测量
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高
----要有务真求实的工作态度
• 临床资料的完整
病史 体格检测 实验室检查
• 良好的临床思维
利用各种医学工具
• 务求最高的确诊率
2021/1/12
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Where are you?2021/1/12
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找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
2021/1/12
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患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某 院，经输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
颞动脉肿大 颞动脉炎
结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
密度高，甚至遮盖胞核，为4分。
2021/1/12
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碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高
• ②细菌性感染时NAP积分值增高
• ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化
• ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 NAP积分值减低
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状202基1/1/本12 同前35
• CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% • 胸部CT：双下肺间质性改变
体格检查
• 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无 紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动 性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体
温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发 热（Fever）
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变
动超过1.2 ℃
2021/1/12
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准确测量体温、了解体温变化
2021/1/12
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发热的分类
发热分类
程度之分： 低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(>41℃)
11
无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常 尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
2021/1/12
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心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
2021/1/12
13
泰能改0.5 Q6H
万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
发热性质 感染性
发热
非 感 染 性 发 热
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
支原体、衣原体、螺旋体、
立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
变态反应及结缔组织病 实体肿瘤
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
2021/1/12
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如何培养临床思维能力？
----不断更新知识
• 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明： CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avib202a1/1c/1t2 am 5
如何培养临床思维能力？
术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明
显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰 能0.5 Q8H？取出支架。
血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏
感。 第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6
诊断是什么？
2021/1/12
2021/1/12
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先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶）
2021/1/12
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系统的实验室检查必不可少
血常规及中 性分类 CRP NAP PCT?
右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹， 顶上有黑色结痂
2021/1/12
31
追问病史
三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢 末端为主
近年患者近2～3年有龟头溃疡病史
白塞病
2021/1/12
32
全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
2021/1/12
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发热待查(FUO)定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
• 经典定义：
— 热程> 2～3周
— 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
2021/1/12
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二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
2021/1/12
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常见引起发热的疾病总体分类
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以 后咯血10-30毫升
心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭 不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝 静脉扩张，提示肝淤血
颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎
在越南做生意，近1周畏寒、高热
➢白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
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第一次住院
患者男性，25岁
➢主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 ➢现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 ➢心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ➢心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ➢术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病202理1/1/表12 现 30
时间之分： 短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
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主要热型
弛张热 稽留热
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
间隙热 回归热 马鞍热
24小时体温波动于高热于常温之间
骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
• CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L • 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 • 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
• 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 • CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr • 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
区分感染、 非感染
帮助判定病 原体
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白细胞总数和分类的价值
• 白细胞总数明显增高，中性分类增高 • 白细胞总数不高，中性分类明显增高 • 白细胞总数和分类均正常 • 白细胞总数降低，中性分类增高 • 白细胞总数偏低，中性分类正常 • 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症
指标综合考虑）
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碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• ①（一）灰褐色沉淀，为0分
• ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分
• ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分
• ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉
淀，但密度较低，为3分
• ⑤（（满+分+为+4+00）分，胞正质常全人被一深般黑积色分值团约块为沉50淀分所）充满，
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感染性疾病
病人是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好 停药或降阶梯
疗效不好 调整
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一、患者有没有发热？
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发热待查的诊断与鉴别诊断
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
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发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传20导21/1/、12 蒸2发4 ）
发热的机制
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如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
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如何培养临床思维能力？
脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺20炎21/1/12
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外周神经病变 结节性多动脉炎
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战
2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现， 伴夜间盗汗