流感的规范化诊疗(儿童)

扎那米韦（吸入剂型，7岁以上儿童治疗，5岁以上儿童预防）
帕拉米韦（注射剂，用于成人及重症患者治疗）
抗流感病毒药物阻断流感病毒复制机理
37
M2离子通道 M2离子通道阻滞剂使M2蛋白失活，阻断病毒 pH调节，从而影响病毒脱壳。M2离子通道仅 在甲型流感中存在，因此金刚烷胺类药物对乙 型流感无效
血凝素 唾液酸受体 神经氨酸酶
12
1957年 亚洲流感（H2N2）死亡100万人[1] 1968年 香港流感（H3N2）死亡100万人[2]
[1] Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)[M].Elsevier.2006:4. [2] 袁帆等.1968年流感大流行的流行病学概述.病毒学报.2009,25:32-35.
体温可达39-40℃，畏寒，多伴流涕， 鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等，
少部分出现腹泻和呕吐等消化道症
状。婴幼儿流感的症状往往不典型。
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
儿童流感的临床表现
21
重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎，
体温经常持续39℃以上，呼吸困难，伴顽固性 低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、 心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。其
腺病毒 8.60% 合胞病毒 16.80% 副流感病毒 5.40% 流感病毒 68.20%
Flu
31
RSV
ADV PIV
车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.
暴发季以流感样病例拟诊的准确率高[1,2]
32
一项研究对1033名临床诊断的流感病例进行病毒培养、血清学和PCR三项检 测[1]：结果其中至少有一项为阳性的患者为77%
奥司他韦的临床获益
bid治疗5天后显示：
40
在一项随机,双盲,安慰剂对照研究中, 录入了695例流感样症状的1-12岁儿童，使用奥司他韦2mg/(Kg· 次) ，
最严重的不良事件为恶心、呕吐，其发生率为5.8%，因不良反应事件而终止治疗的概率与安慰剂相比为 1.8%vs1.1% 结论：流感症状开始48h内使用奥司他韦进行治疗安全、有效、耐受性好。
[1] 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
儿童流感的治疗
治疗原则
35
早
“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗， 合理使用对症治疗药物， 避免盲目或不恰当使用抗生素”
降低死亡率，降低并发症的发生率， 缩短病程，减轻流感病情严重程度， 降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
⑤
血凝素 唾液酸受体
与唾液酸连接，完成释放，继续感染其他正常细胞
Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)[M].Elsevier.2006:24.
中国是国际公认的流感高发地
中亚迁徙线
9
1988年，黑龙江， H1N2亚型流感 1977,辽宁,俄罗斯流感 1957年亚洲流感 （中国贵州） 2013年,上海,H7N9
肝脏、血液、内分泌、神经 系统疾病和免疫缺陷患儿 流感危重和死亡病例多发生与有慢性基础疾病人群 特别是＜5岁的儿童，尤其是＜1岁的婴儿
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
儿童流感的诊断
儿童流感的临床表现
20
一般健康儿童感染流感可能
表现为轻型流感，多突然起病，表
现为流感样症状，主要症状为发热，
肾脏 损害
肌肉 损害
肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症
中枢神经 系统损害
重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、Reye综合征等
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
流感患儿发生并发症的高危因素
1 2
18
年龄≤2岁的儿童 高危因素
ASPIRIN
长期接受阿司匹林治疗
3
病态肥胖
4 患慢性呼吸、心脏、肾脏、
抗流感病毒药物阻断流感病毒复制机理
38
血凝素
唾液酸受体
神经氨酸酶
指南推荐的儿童流感治疗用药
奥司他韦
剂 型 口服，颗粒剂和胶囊剂 全年龄段治疗
39
扎那米韦
吸入剂 治疗≥7岁儿童患者
推荐人群
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）
√ √
√
儿童用药较难控制
AAP儿童流感预防与控制建议 2015-2016
全球范围内每年感染流感的患者数量惊人
WHO 流行病学周刊
13
流感全球发病率
成人：5~10%
儿童：20%~30%
Weekly epidemiological record No.47，2012，87,461-476.
全球范围内每年感染流感的患者数量惊人
14
流感的季节性流行导致全球
每年300万-500万例重症病例 每年25万-50万例死亡
早期给予经验性治疗是避免儿童流感风险的关键
29
《儿科学杂志》研究显示[1]，无论健康儿童 还是有基础病等高危因素患者，流感都可 导致发生严重风险。这也提示我们,应早期 对流感疑似或确诊患儿给予经验性治疗。 1.住院儿童 2.发生严重并发症患儿； 3.病程进展迅速患儿； 4.2岁以下或有基础病患儿伴并发症发生
[1] Maria Zambon, et al. Arch Intern Med.2001,161:2116-2122. [2] Monto AS,et al. Arch Intern Med.2000,160:3243-3247.
流感早期临床诊断策略
33
1
流感暴发季
2
流感散发季
流感样病例+接触史+血常规等辅助检测[1] 重点关注高危人群
流感暴发季与散发季
10
流感全年都有可能发病，发病数存在季节波动性，之前的流感流行季和非流感季的 说法是不确切的，容易引起误导，将每年的流感季分为暴发季和散发季更为确切。
流感的危害及对儿童的影响
流感：20世纪对人类危害最大的疾病
20世纪共发生3次世界大流行：
1918年 西班牙流感 死亡5000万人[1]
Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):127-33.
奥司他韦越早使用获益越大
在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中选取了408名1-3岁的患儿，在流
41
感样症状开始12h内开始使用奥司他韦后
结论：流感症状与体内流感病毒载量成正相关，故越早使用奥司他韦，效果越好。
抗流感病毒药物种类
+
36
M2离子通道阻滞剂
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）
金刚烷胺 金刚乙胺
不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗和预防甲型流感感染 AAP儿童流感预防与控制建议 2015-2016 已不推荐M2离子通道抑制剂用于儿童流感的治疗与预防
+
+ + +
神经氨酸酶抑制剂
磷酸奥司他韦（口服剂型，用于14天以上儿童治疗，1岁以上儿童预防）
[1] Karen K.Wong, et al.Pediatric.2013,132(5):796-804.
流感早期临床诊断策略
30
1
流感暴发季
流感样病例+发热门诊量的突然增多
流感暴发季：一个集体或地区在短时间内突然发生很多病例[1]。 要重视流感的局部区域暴发，暴发的时间每年都不尽相同 2
流感散发季
首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感
染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色葡萄球 菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
流感病毒的实验室检查手段
27
实验室确诊手段现状小结： 1.检测耗时较长 2.检测费用较高 3.实验条件要求高 4.快速检测的不确切性，易出现假阴性 5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、 适合广泛普及的检测方法
[1,2]
[4]
[2,3]
[1,2]
[4]
[1] 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. [2] 陆权. 小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展 [J] 中华医学信息导报.2003,18(23):17. [3] 陈慧中. 儿童流感的流行病学特点[J]. 中华儿科杂志. 2002,40(11):644-645 [4] Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7.
纪对人类危害最大的疾病。流感不仅带来临 床负担，对社会经济也有很大影响。
流感不同于普通感冒
项目
致病原 传染性 发病季节性 发热程度 全身症状 并发症 发热持续时间 病程 病死率
5
普通感冒
鼻病毒、冠状病毒等 非传染病 季节性不明显 不发热或轻中度发热，无寒战 少或没有 罕见 1~2d 1~3d 较低
流感散发季：病例呈散在分布，发病时间及地点无明显联系[1]。 流感全年都可发病，流感散发季易被忽视。
流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）
暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体
北京儿研所附属儿童医院车莉等[1]对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。
血清学诊断
流感样病例是临床考虑流感的第一步
流感样病例（influenza-like illness, ILI）
体温≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据[1] 起病急骤，病情发展迅速 儿童流感症状分布
[2]
28
咳嗽
咽痛
流涕
头痛
咳痰
乏力 肌肉痛 胸痛 呼吸困难 腹泻 腹痛
[1] 卫生部，流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版） [2]魏茂提.我国部分地区呼吸系统病毒性病原体检测研究。2011：13-44.
① ② ④ ③ ⑥
神经氨酸酶
8
① 流感病毒与呼吸道表皮细胞的唾液酸受体结合； ② 细胞质膜摄入病毒，形成吞饮泡，转移至内涵体小室； ③ 内涵体低pH环境诱导病毒包膜与内涵体膜融合； ④ 病毒RNA传递至细胞核，合成mRNA,开始复制； ⑤ 子代病毒组装，出胞 ⑥ 神经氨酸酶水解新生病毒与宿主细胞之间的血凝素
儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.
流感
流感病毒 丙类传染病（按乙类管理） 有明显季节性 多高热（39-40℃），可伴寒战 重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力 可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等 3~5d 5~10d 较高，死亡多由并发症引起
流感病毒分型特点
6
美国科学家最近发现了
一种新型流感病毒 病毒特点： 1.与人流感病毒C有50%相似性； 2.可感染猪和牛， 目前对人没有感染性
儿童流感的并发症
肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎
17
H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿
肺炎
心肌炎
流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常
肝功能 损害
肾脏并发症不多见，重症病例中可出现 肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭
儿童流感并发症
中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015）
全球范围内每年感染流感的患者数量惊人
中国流感病毒受累人群尤为广泛
18-53万/天
15
0.65-1.9亿/年
感染流感病毒
洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410.
儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群[1] 16
[2,3]
儿童流感的规范化诊疗
讲者姓名
主要内容
1. 流感的病原学和流行病学 2. 流感的危害及对儿童的影响 3. 儿童流感的诊断 4. 儿童流感的治疗
5. 儿童流感的预防
流感的病原学和流行病学
流感概述
4
流行性感冒（influenza，简称流感）是由
流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类
面临的主要公共健康问题之一，被称为20世
来源：生命科学研究快报 作者：koo 2014-11-17
-D型
流感的传播源及传播途径
流感传染源 流感传播方式
7
流感患者
空气飞沫
病毒 污染物
口鼻粘膜ຫໍສະໝຸດ Baidu气溶胶
茶具 食具 毛巾
隐性感染者
咳嗽 喷嚏
患者 分泌物
体液
卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）
直接接触 间接接触
雾霾 花粉 厨房油烟
流感病毒的复制周期
1976年猪型流感，新泽西州 1918年西班牙流感，堪萨斯州
东亚和澳大利亚迁徙线 1998年,广东 ,H9N2
香港，H5N1,H3N2
流感首发地
东非西亚迁徙线
4次大流行中有3次源自中国（贵州、香港、东北）
[1] 万平,陈洪.生命的科学.2011,31(4):605-611. [2] http://niaolei.org.cn/posts/3225 [3] http://news.xinhuanet.com/english/2010-01/16/content_12822523.htm