冠心病超声诊断

第九节 负荷超声心动图
负荷超声心动图(stress echocardiography)：系评价心 肌灌注及左室功能的有力工具。可检测CAD患者在运 动、药物等负荷状态下冠脉的储备功能，实时记录室 壁运动及血流动力学变化，对心脏病变程度及代偿功 能作出定量评价。准确评价CAD患者受损心肌的部位、 范围及严重程度，对病人的处理及判断预后由重要意 义。负荷超声心动图应用于心肌存活性的研究，对 CAD患者施行经皮冠脉腔内成形术（PTCA）及冠脉 旁路移植术（CABG）至关重要。
第七节 对AMI的诊断及鉴别诊断
胸痛病人未发现RWMA，则几乎可除外胸痛是继发于心肌 缺血，对诊断和鉴别诊断有重要价值。
夹层动脉瘤破裂：无RWMA，可见撕脱的内膜回声。 急性心包炎：RWMA是超声最主要的鉴别点，ECG、心肌
酶谱对这两者可明确鉴别。 肺动脉栓塞：可见右心明显增大，空间隔向左室侧膨出，
第二十章 冠状动脉粥样硬化性心肌病
冉海涛 2009-03
ECG及其负荷试验对于（coronary heart disease, CAD ）的诊断虽有参考价值，但存在假阴性和 假阳性，不能作为确诊冠心病的依据。
冠状动脉造影为金标准(golden standard)，但属 创伤性检查，价格昂贵且复杂。
正常节段百分数=室壁运动正常节段数/总心肌节段数
室壁节段性运动异常的程度与梗死厚度有关：透壁性 梗死均出现运动消失或矛盾运动，而非透壁性梗死一 般无明显的RWMA，凡是室壁增厚率正常存在时则可 排除透壁性梗死。
室壁运动异常的部位、范围与冠状动脉造影对照基本 一致
心电图定位心肌梗死与室壁运动异常
超声因无创、简便、可重复而具有重要的参考价 值，尤其对心肌梗死及其并发症的诊断，有突出 的优点，对于重症病人可施行床旁检查，经食道 超声心动图（TEE）及血管内超声，对冠状动脉 及其分支的病变观察更为直观、可靠。
第一节：冠状动脉解剖
右冠状动脉： 左冠状动脉：左前降支、左旋支
第二节：冠状动脉循环的生理和病理生理
假性室壁瘤： 1、室壁与心包之间有一无回声腔 2、回声腔与心室腔之间有一狭窄小孔 3、瘤内常见附壁血栓 4、CDFI显示心室腔通过狭窄孔向瘤内射血
假性室壁瘤与真性室壁瘤的鉴别
1、假性室壁瘤与心室腔的交通口小，真性室壁瘤与心室 腔的交通口大
2、假性室壁瘤瘤壁为心包，无室壁结构，与正常室壁心 肌无连续性。真性室壁瘤瘤壁为变薄的室壁
4、左室前乳头肌由左前降支供血，后乳头肌通常由 左旋支和右冠状动脉双重供血。
第四节：冠脉狭窄与心肌缺血
冠脉面积狭窄<85%时，冠脉血流量相对稳定，狭窄 程度进一步增加，CBF急剧下降
CBF减少30%：血流动力学指标发生改变 CBF减少40%：出现RWMA CBF减少>50%：心电图异常 CBF减少>70%：泵功能异常
AMI并发症的诊断
梗死性室间隔缺损：如AMI后胸骨左缘突然出现响亮、 粗糙的收缩期杂音伴有震颤，则提示室间隔穿孔的可 能。超声可直接观察到空间隔缺损的直接征象与间接 征象。
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AMI并发症的诊断
乳头肌断裂： AMI后二尖瓣关闭不全发生的机理有： A、左室和二尖瓣环的扩张； B、乳头肌功能不全； C、乳头肌断裂。
检出RWMA是心肌缺血或是心肌梗死的特征性改变。
第六节 RWMA检测与分析
1、 目测法：
2、 半定量分析方法： 室壁运动记分（wall motion score index, WMSI）
室壁运动
记分
运动正常
1
运动减弱
2
运动消失
3
运动反常
4
室壁瘤
5
显示不清
0
室壁运动记分（wall motion score index, WMSI） WMSI=各室壁记分总和/参与记分的室壁节段数。 WMSI越高，缺血越严重，并发症越多。
冠脉狭窄程度与CBF减少不成线性相关 冠脉直径狭窄与面积狭窄的关系：
直径狭窄率 50% 60% 70%
面积狭窄率 75% 85% 90%
第五节：心肌缺血或心肌梗死与室壁运动
（一） 正常室壁运动：心内膜运动幅度≥5mm，室壁 收缩期增厚率≥25%
（二） 室壁节段性运动异常（regional wall motion abnormality RWMA）：运动减弱、运动消失、运动 反常、运动增强
（一） 正常冠状动脉血流 coronary blood flow, CBF 250ml/min；5%；75%-80%；4-5倍
（二） 冠状动脉血流储备 coronary flow reserve, CFR
（三） 冠状动脉狭窄与侧支循环
第三节：室壁节段与冠脉供血关系
（一） 室壁节段划分方法
1989年，American Society of Echocardiography （ASE）推荐了一种16段左室划分法:
AMI并发症的诊断
假性室壁瘤与先天性左心室憩室鉴别：左心室憩 室发病率不高，可分为肌型和纤维型。左心室憩 室表现为通过短颈与左室腔相通的无回声区，憩 室大小不一，与假性室壁瘤表现类似。CDFI可资 鉴别，心室憩室，可见收缩期自憩室到左室腔的 血流信号，而假性室壁瘤表现为收缩期自左室腔 到假性室壁瘤的血液信号。
左室附壁血栓形成：有20%-60%的AMI患者可发生 附壁血栓。
AMI并发症的诊断
室壁瘤：发生率约占AMI的22% 1、局部室壁变薄，向外膨出，收缩期更明显 2、膨出部分室壁多呈矛盾运动 3、膨出部分与心室腔交通口大，与瘤腔内径相似 4、室壁瘤内可出现异常彩色多普勒血流信号
AMI并发症的诊断
前间隔 后壁 前壁 下壁 后间隔 侧壁
基底段 基底段 基底段 基底段 基底段 基底段
中段 中段 中段 中段 中段 中段
尖段 尖段 尖段 尖段
（二） 室壁节段与冠脉供血关系
1、50%来自左前降支及其分支：前壁、侧壁、前间 隔（室间隔前上2/3）、心尖部
2、30%来自左旋支：侧壁、后壁、下壁
3、20%来自右冠状动脉：后壁、下壁、后间隔（室 间隔后下1/3）
肺动脉增宽，肺动脉高压。罕见RWMA。
第八节 对AMI并发症的诊断
心脏破裂：心脏破裂常是AMI的致命性并发症， 其发生率为1%-3%，多发生于AMI的前3天，常 由于心包填塞而导致突然死亡。超声对心脏破裂 的诊断依据是AMI变性区域连续性中断、可发现 导致心包填塞的少-中量的心包积液，同时注意结 合临床