医院三甲评审应知应会手册

“三甲复审”应知应会

目录

第一章如何迎接“三甲复审” (1)

一、三级综合医院评审的基本概念

二、员工如何应对检查

第二章“三甲复审”应知应会题集 (8)

第一部分：基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要

求 (63)

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

二、部分医护人员应掌握的内容:

三、医技科室人员应掌握内容：

四、职能部门人员应掌握内容：

五、药事部门人员应掌握内容：

六、营养科人员应掌握内容：

第一章如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合

格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ

-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计

划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

标准条款的性质结果

（三）标准条款的通过要求

二、员工如何应对检查

（一）、如何应对检查者的提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检

查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算

机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我

们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

（二）、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关

文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

（三）、评审工作中对全院职工的十点要求

1. 牢记本人岗位职责。

2. 牢记本人岗位相关制度。

3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要

求。

4. 了解突发事件处置和应急预案的内容。

5. 仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。

6. 全部医护人员熟悉三基知识。

7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。

8. 全部医护人员正确掌握六步洗手法。

9. 全部医护人员应掌握相关核心制度。

10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容

第二章“三甲复审”应知应会题集

第一部分：基础知识

问答部分：

一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。

答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；

2、将安全梢拉开；

3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；

4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。

5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。

消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；

2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；

3、另一人接好水带和阀门；

4、逆时针转动阀门至水喷出；

5、进行灭火。

二、科室质量与安全管理小组的职责是什么

答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。

2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。

3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。

4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。

5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。

6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。

三、临床路径的定义是什么

答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而