消化系统疾病 案例分析
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消化系统疾病
案例分析
消 化 系 统 的 构 成
炎症性肠病
炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种 慢性非特异性的肠道炎性疾病，目前它的病因和发病机制 尚不明确。 IBD包括溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis，UC)和 克罗恩病(Crohn’S disease，CD)。
一、病例概况
• 既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认重 大外伤及手术史，无输血史；否认肝炎、结核等传染病 及密切接触史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不 详。
• 家族史：否认家族传染病、肿瘤病史及遗传病史。
• 个人史：生于原籍，无久居异地及疫区居住史及疫水接 触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无粉尘、刺激性气 体等。
• 婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及儿子体健。 • 既往用药史：无。
一、病例概况
• 体格检查：T 37.1℃，P 94次/分，R 18次/分，Bp 131/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血 点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐， 心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软， 未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋 下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音 正常。双下肢无水肿。
IBD一直是北美和欧洲的常见病，但近30年来日本IBD 发病率呈逐步增高的趋势。我国虽尚无普通人群的流行病 学资料，但近10多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势且非 常明显，IBD在我国已成为消化系统常见病之一。
案例分析—— 一例溃疡性结肠炎的药物治疗
一、病例概况
• 主 诉：患者，女，61岁，因“反复腹痛、脓血便3年 余，加重2月”入院 。
• 现病史：患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、 乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无 发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜检查 示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾开口清 晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血， 水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小不一糜烂灶 ，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、水肿，上部粘 膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑 酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治 疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。
qn
2017.01.11-01.31
• 匹维溴铵 50mg po tid
2017.01.11-01.31
• 奥美拉唑 40mg + NS 100ml ivdrip qd 2017.01.11-01.31
• 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po tid 2017.01.11-01.31
• 维D钙咀嚼片 1片 po qd
一、病例概况
一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日10次以 上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、 调节免疫、抑酸等治疗，症状好转后出院。患者好转 后未再服药。2月前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血 便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战， 无恶心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症支持 治疗10余天，症状无改善，遂到当地人民医院就诊， 行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未再进镜（具体情况 不详，未见报告）。诊断“溃疡性结肠炎”。
脓血便。复查大便常规示潜血弱阳性，考虑患者病情改 善，继续原方案治疗。观察病情变化。
二、主要治疗经过
2、治疗经过： • 患者入院第7天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便
次数较前减少，每日3次，无脓血便，无腹痛。查体： 腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛 及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性 浊音（-），肠鸣音正常。考虑患者病情改善明显，症 状缓解，减少糖皮质激素用量，继续观察病情变化。
• 辅助检查：暂无
• 入院诊断：溃疡性结肠炎
二、主要治疗经过
1、初始治疗方案选择：
• 美沙拉嗪缓释片 1g po qid
2017.01.11-01.31
• 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip q12h 2017.01.11-01.17
• NS100ml + 柳氮磺吡啶3g +锡类散2g + 地塞米松5mg blgc
• 医嘱调整： 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am） 甲泼尼龙20mg + NS 100ml ivdrip qd（4pm）
二、主要治疗经过
2、治疗经过： • 患者入院第12天，一般情况可，大便1-2次/天，无脓血
二、主要治疗经过
2、治疗经过： • 患者入院第3天，一般情况可，进食可，睡眠可，偶有
腹痛，较前减轻，大便仍带有少量脓血，查体同前。医 嘱给予加大谷氨酰胺用量，明日复查大便常规，余药物 治疗同前。
• 谷氨酰胺颗粒 5g po tid 2017.01.13-2017.01.31 • 患者入院第4天，大便次数较前减少，每日4次左右，无
一、病例概况
入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡 类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn×18天 ，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠 qn×4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd×6天及左氧氟沙星 0.3 ivdrip qd×21天等治疗，大便次数有所减少，仍有 脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治 疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住 院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常， 体重减轻约5kg。
2017.01.11-01.31
• 谷氨酰胺颗粒 5g po bid
2017.01.11-01.13
Байду номын сангаас、主要治疗经过
2、治疗经过：
• 患者入院后完善辅助检查，肝功生化指标正常，血常规 示：WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大 便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。结合患者 病史及临床表现，综合分析患者病情，其诊断溃疡性结 肠炎明确，先给予美沙拉嗪、糖皮质激素及灌肠治疗， 择期行肠镜检查以明确病变部位，观察病情变化。
案例分析
消 化 系 统 的 构 成
炎症性肠病
炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种 慢性非特异性的肠道炎性疾病，目前它的病因和发病机制 尚不明确。 IBD包括溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis，UC)和 克罗恩病(Crohn’S disease，CD)。
一、病例概况
• 既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认重 大外伤及手术史，无输血史；否认肝炎、结核等传染病 及密切接触史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不 详。
• 家族史：否认家族传染病、肿瘤病史及遗传病史。
• 个人史：生于原籍，无久居异地及疫区居住史及疫水接 触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无粉尘、刺激性气 体等。
• 婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及儿子体健。 • 既往用药史：无。
一、病例概况
• 体格检查：T 37.1℃，P 94次/分，R 18次/分，Bp 131/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血 点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐， 心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软， 未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋 下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音 正常。双下肢无水肿。
IBD一直是北美和欧洲的常见病，但近30年来日本IBD 发病率呈逐步增高的趋势。我国虽尚无普通人群的流行病 学资料，但近10多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势且非 常明显，IBD在我国已成为消化系统常见病之一。
案例分析—— 一例溃疡性结肠炎的药物治疗
一、病例概况
• 主 诉：患者，女，61岁，因“反复腹痛、脓血便3年 余，加重2月”入院 。
• 现病史：患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、 乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无 发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜检查 示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾开口清 晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血， 水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小不一糜烂灶 ，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、水肿，上部粘 膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑 酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治 疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。
qn
2017.01.11-01.31
• 匹维溴铵 50mg po tid
2017.01.11-01.31
• 奥美拉唑 40mg + NS 100ml ivdrip qd 2017.01.11-01.31
• 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po tid 2017.01.11-01.31
• 维D钙咀嚼片 1片 po qd
一、病例概况
一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日10次以 上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、 调节免疫、抑酸等治疗，症状好转后出院。患者好转 后未再服药。2月前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血 便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战， 无恶心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症支持 治疗10余天，症状无改善，遂到当地人民医院就诊， 行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未再进镜（具体情况 不详，未见报告）。诊断“溃疡性结肠炎”。
脓血便。复查大便常规示潜血弱阳性，考虑患者病情改 善，继续原方案治疗。观察病情变化。
二、主要治疗经过
2、治疗经过： • 患者入院第7天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便
次数较前减少，每日3次，无脓血便，无腹痛。查体： 腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛 及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性 浊音（-），肠鸣音正常。考虑患者病情改善明显，症 状缓解，减少糖皮质激素用量，继续观察病情变化。
• 辅助检查：暂无
• 入院诊断：溃疡性结肠炎
二、主要治疗经过
1、初始治疗方案选择：
• 美沙拉嗪缓释片 1g po qid
2017.01.11-01.31
• 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip q12h 2017.01.11-01.17
• NS100ml + 柳氮磺吡啶3g +锡类散2g + 地塞米松5mg blgc
• 医嘱调整： 甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am） 甲泼尼龙20mg + NS 100ml ivdrip qd（4pm）
二、主要治疗经过
2、治疗经过： • 患者入院第12天，一般情况可，大便1-2次/天，无脓血
二、主要治疗经过
2、治疗经过： • 患者入院第3天，一般情况可，进食可，睡眠可，偶有
腹痛，较前减轻，大便仍带有少量脓血，查体同前。医 嘱给予加大谷氨酰胺用量，明日复查大便常规，余药物 治疗同前。
• 谷氨酰胺颗粒 5g po tid 2017.01.13-2017.01.31 • 患者入院第4天，大便次数较前减少，每日4次左右，无
一、病例概况
入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡 类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn×18天 ，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠 qn×4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd×6天及左氧氟沙星 0.3 ivdrip qd×21天等治疗，大便次数有所减少，仍有 脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治 疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住 院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常， 体重减轻约5kg。
2017.01.11-01.31
• 谷氨酰胺颗粒 5g po bid
2017.01.11-01.13
Байду номын сангаас、主要治疗经过
2、治疗经过：
• 患者入院后完善辅助检查，肝功生化指标正常，血常规 示：WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大 便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。结合患者 病史及临床表现，综合分析患者病情，其诊断溃疡性结 肠炎明确，先给予美沙拉嗪、糖皮质激素及灌肠治疗， 择期行肠镜检查以明确病变部位，观察病情变化。