中国输血协会单位会员申请表2017版

中国输血协会单位会员申请表-2017版

单位名称成立时间请将单位执业

许可证作为附

件同时提交

单位地址邮政编码

单位类型 采供血机构 医疗机构 单采血浆站 企业 其它

执业许可证号社会信用代码

法定代表人单位网址

负责人姓名现任职务

技术职称联系电话

移动电话电子邮箱

联系人姓名现任职务

技术职称联系电话

移动电话电子邮箱

在岗职工职称

（高/中/初）

/ /

本栏由采供血机构填写全年采血

量

（单位）1单位为200ml

全血，或由其

分离的成分

全年单采血

小板采集量

（单位）

1单位为1个

治疗量

供血医院数

(家)

本栏由医疗机构填写医院等级床位数输血科人数

年门诊量

(万人次)

年出院人数

(万人次)

年用血量

（单位）

本栏由单采浆站填写全年采浆

量

（吨）

供浆制品厂

名称

单

位

主

要

业

务

情

况

采供血机构、单采血浆站、医疗机构、其它类型单位请填写主要业务开展情况

企业（含生物制品公司）请填写企业产品与经营项目本单位申请加入中国输血协会，拥护《中国输血协会章程》，执行《会费标准及管理办法》以及协会相关规定。

签名(法定代表人或其授权人)

单位盖章

年月日

推荐人所在单位

职务/职称联系电话

协会组织委员会初审意见

_____年__月__日经过协会组织委员会审核，_____（同意/不同意）将此申请递交理事会/常务理事会讨论。经手人：时间年月日

协会理事会/常务理事会审核意见

_____年__月__日经过协会理事会/常务理事会讨论，_____（同意/不同意）接受此申请。

会员编号____________经手人：时间年月日

制表单位：中国输血协会说明：1、本表请用钢笔或签字笔如实填写，字体要端正，也可打印。

2、本表由中国输血协会秘书处保管，作为会员档案。

3、邮寄地址：中国输血协会组织委秘书处重庆市渝中区两路口桂花园路1号重庆市血液中心12楼

邮编：400015 收件人：杨茜联系电话、传真：。