免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规

免疫功能低下与肺部感染的诊疗常规

概述

随着实体器官移植和骨髓移植的发展、癌肿大剂量化疗的使用、以及“结缔组织病”表现免疫抑制患者的生存期延长等，大大扩展了免疫功能低下宿主的范畴。此类患者易于受对正常宿主非致病微生物的感染，称之为“机会性感染”。随着微生物培养技术和免疫功能检测手段的提高，对诊断免疫缺陷和确定感染微生物有着长足的发展，从而有利于选用正确和特异的抗致病微生物的药物，并指导临床治疗，即抗细菌、真菌、病毒和逆转录病毒药物。

病史

1．发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数起病骤急，病情凶险，如急性血行播散性肺结核等。

2．主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。初始期结核杆菌局部感染时，并无或仅有轻微的临床症状和体征。随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（4~6周），出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。

（1）全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热；

（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；合并ARDS时，出现呼吸窘迫。

3．诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。

4．既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。

5．个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者（<10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等

体格检查

1．全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。

2．肺部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s 峡缩小。听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。

在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。

实验室及辅助检查

1．常规实验室检查：血、尿、便常规，血沉，结核菌素试验，痰涂片革兰氏染色，痰培养和药敏，痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。

2．胸部影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（或HRCT）。

3．纤维支气管镜检查

4．病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检（必要时）

5．动脉血气分析及电解质测定

诊断和鉴别诊断

第2节中性粒细胞减少和肿瘤性肺部感染

许多肿瘤患者和/或中性粒细胞减少者由于诊断及时、支持治疗得当、骨髓移植、使用强化疗药物、以及多种新型抗生素，其生存期明显延长。但在临床中，因化疗引起免疫低下所致的感染仍是面临的最大挑战之一。同器官移植受体一样，外源性免疫抑制剂容易引起相应的不同感染。获得性或先天性免疫缺陷导致宿主主要预测感染的病原见表？。感染的危险性与肿瘤类型本身、化疗、获得性免疫缺陷（脾切除、粘膜炎）、接触院内感染、以及与肿瘤化疗相关性的中性粒细胞减少等有关。对常见感染而言，许多疫苗并无预防效果（流感疫苗、肺炎球菌、疱疹病毒等），而且因耐药菌的产生，有时在临床上十分棘手，如耐氟康唑酵母菌、耐TMP-SMX 肺炎球菌、耐万古肠球菌等。因此，应在最大程度上重建机体正常的免疫反应，而并非仅注意如何选择抗生素或给予疫苗预防。

表1. 特殊免疫缺陷相关性感染

缺陷常见原因相关感染

粒细胞减少白血病、细胞毒药物化疗、AIDS、

药物的毒性反应、Felty综合症肠道细菌、假单胞菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲菌、念珠菌及其他真菌

中性粒细胞趋化糖尿病、酗酒、尿毒症、何杰金

病、创伤（烧伤）、懒惰白细胞综

合症、结缔组织病

金葡菌、念珠菌、链球菌

中性粒细胞杀伤功能慢性肉芽肿性疾病、髓过氧化酶

缺乏金葡菌、大肠杆菌、念珠菌、曲菌

T细胞缺乏AIDS、先天性淋巴瘤、结节病、

病毒感染、器官移植、应用激素细胞内菌属（军团杆菌、李斯特菌、分支杆菌）、HSV、VZV、CMV、EBV、寄生虫（类线圆虫、弓形体）、真菌（卡肺、念珠菌、隐球菌）

B细胞缺乏先天性或获得性-球蛋白缺乏

症、烧伤、肠病、脾功能紊乱、

骨髓瘤、ALL 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、G. Lambia

脾切除外科、镰刀型贫血、肝硬化肺炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门

氏菌、嗜二氧化碳菌

（capnocytophaga）

补体先天性和获得性缺陷金葡菌、萘瑟氏菌、流感嗜血杆

菌、肺炎球菌

解剖缺陷血管或Foley导管、切口、吻合

口漏、粘膜溃疡、瘤体阻塞、血

管功能不全微生物定植、院内感染微生物抗生素耐药

1．中性粒细胞减少和肿瘤宿主对感染反应缺陷

对治愈肿瘤而言，感染是面临的主要障碍。首先，恶性肿瘤患者因肿瘤相关性体能缺陷（粘膜损伤、气道阻塞、肿瘤效应、瘤性溃疡、外科、出血等），以及因免疫缺陷使正常细胞逐渐被肿瘤细胞所替代，如白血病或淋巴瘤。其次，治疗本身（化疗或放疗）对瘤细胞和正常体细胞（尤其是造血细胞和胃肠道粘膜的复制细胞）均产生杀伤作用。而且，目前所采用的对肿瘤细胞进行靶位治疗（激素、核酸或抗体介导）仍存在全身毒副反应。感染的易感性有赖于基础疾病、治疗方案、以及机体的免疫状态。如多发性骨髓瘤过多分泌一种免疫球蛋白，相对降低了微生物特异性抗体的产生，使所有免疫球蛋白失去其特异性功能，导致宿主有效的特异性免疫球蛋白缺陷。

1）癌症患者发生感染的危险性

（1）由于肿瘤和化疗引起的免疫缺陷

在一组急性白血病合并致死性感染的临床研究结果显示，细菌所致者占66%，真菌占33%，病毒占0.2%，原虫（卡肺，现已认为属于真菌类）占0.1%。相比之下，淋巴瘤（86%）和实体瘤（94%）更常见细菌感染。

除此之外，化疗可导致多种免疫功能受损，包括中性粒细胞对细菌的吞噬和杀伤（糖皮质激素、卡氮芥、放射）、抗体产生（氨甲碟呤、环磷酰胺、L-天门冬氨酸酶、6-巯基嘌呤）、巨噬细胞对抗原的摄取和提呈（糖皮质激素、环磷酰胺、放射菌素D）、T和B淋巴细胞对抗原的识别（糖皮质激素、环磷酰胺）、抗原诱导的淋巴细胞增殖（氨甲碟呤、5-氟尿嘧啶、fludarabine/cytarabine、L-天门冬氨酸酶、放射菌素D、6-巯基嘌呤、