快速识别高危胸痛病人

快速识别高危胸痛病人

胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。一系列心脏的及心外的情况均可以导致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45%。起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。

威胁生命的胸痛快速处理环节

临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。急性胸痛病人的快通道有5条：

1.病人反应：立即就诊？在家等待？

2.社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。

3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。

4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。

5.医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分钟，A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90分钟。目前国内不

同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。

因此对高危人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。

急性胸痛病人处理和筛选流程

社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？

原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。具备以下特点之一的病人均应考虑为高危胸痛：

1.症状：持续进行性胸痛伴任何一项-呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，复发性胸痛。

2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难状。

3.神志：差于正常。

4.循环：心率小于40次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。

5.心电图：ST段抬高或压低，严重心律失常。

6.血氧饱和度小于90%。图1说明了急性胸痛社区医师或“120”系统医务人员的反应程序。图2说明了急性胸痛的急诊评估及处理流程。

图1急性胸痛社区医师或“120”系统医务人员的反应程序

急性胸痛或胸部不适

呼叫30分钟内到达

社区医院医师：“120”系统随车医务人员检查生命体征检查生命体征

稳定不稳定不稳定稳定

10分钟内

立即抢救转送，救治

稳定血压、呼吸后途中获取简要病史、体检资料有无以下病史、体征

*持续严重胸痛或重压感 30

15min以上伴出汗、分

*呼吸﹥24次/分或严重钟

呼吸困难内

*心率﹤40次/分或到

﹥200mmHg，医

四肢发麻，颈静脉怒张院

*心电图：ST段压低或

上抬严重心律失常

*血氧饱和度﹤90%

*神志差于正常，神志障碍

否是

留观立即救护车转送救护车内处理

怀疑急性冠脉综合征

*阿司匹林嚼服300mg

*吗啡

*抗焦虑药

*硝酸甘油（无低血压和心动过缓） *静脉通道

*心电监护

学会鉴别非缺血性胸痛高危病人

临床工作中勿把非急性冠脉综合征的严重疾病都当成急性冠脉综合征来处理！心脏病专家退变成介入专家是冠心病诊断现代化之忧。越来越多的胸痛或胸部不适病人，未经过详细问诊及体检，就直接接受了冠状动脉造检查，介入医师通过目测判断病变严重程度予以支架治疗。试想，如果把主动脉夹层误诊为急性心肌梗死，给予抗栓或溶栓药物治疗，那将是致命性错误。那么，如何鉴别非缺血性胸痛高危病人呢？应注意如下临床线索：

1．急性肺栓塞：典型表现为严重的呼吸困难伴有顽固性低氧血症及低碳酸血症，部分病人可发生晕厥、血压下降或休克，心电图可能出现类似急性下壁心肌梗死样ST段抬高，胸片无肺淤血，大块肺栓塞时心电图和超声心动图提示右心负荷增高。接诊胸痛或胸部不适病人时应合理怀疑肺栓塞（时时想到），防止漏诊。临床怀疑肺栓塞的程度分为高度可能（约65%）、中度可能（约30%）和低度可能（约10%）。临床（病史、体征、胸片、心电图、动脉血气）只提供怀疑肺栓塞的程度高、中、低，表现广泛，无特异性，诊断肺栓塞最终还需要客观证据。

2.主动脉夹层：典型表现为突发的胸骨后或前区撕裂样剧痛，向背、腰、头颈等放射，部位可延伸改变，病人常有高血压和动脉粥样硬化病史，因剧痛可有休克外貌、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、

心率加快，体检可有脉搏不对称、四肢血压悬殊、新出现主动脉瓣关闭不全的杂音等，胸片提示纵膈增宽。应注意A型夹层阻塞右冠状动脉开口可出现急性下壁心肌梗死样心电图改变。

3.急性心包炎、心包填塞：胸痛随体位、呼吸改变，心包炎早期听诊可有心包摩擦音，心电图提示除aVR外广泛导联ST段弓背向下抬高且无镜像导联对应性改变。大量心包积液产生后体检心脏相对浊音界扩大并随体位变化，心音低钝、遥远，可有奇脉及体循环淤血体征，心电图提示广泛导联低电压，胸片示心影增大，超声心动图可确诊。

4.气胸：主要表现为呼吸困难，胸痛位于一侧，疼痛程度随呼吸、体位改变，肺部叩诊、听诊和胸片检查可确诊。

5.主动脉窦破裂：主要表现为呼吸困难，体检胸骨左缘3-4肋间可闻及连续性杂音。

脐以上部位疼痛均要做心电图

临床工作中勿把真正的急性冠脉综合征误诊为其他疾病，这就要求每位医师都熟知缺血性胸痛的表现。

何为典型心绞痛？Chizner MA在其专著《Current Problems in Cardiology》中描述，心绞痛常表现为胸部疼痛或不适，呈紧缩感、压迫、挤压、重压、束带样、烧灼样。而急性心肌梗死的临床表现更是如万花筒般，典型者见于中年以上男性或绝经以后女性，表现为严重的长时间胸痛或不适，呈压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩或烧灼样，位于胸骨后，可放射至心前区、颈部、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂，常伴有恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。