《伤寒学》太阳病辨证论治

案例
思路：与仲景所描述的“小便不利，微热”相类， 证属外邪入里，膀胱气化失常，兼见脾阳虚弱。
治以通阳化气，健脾利湿。方以五苓散加味。
案例
徐某,女,72 岁,工人,2004 年5 月18 日初诊。 主诉：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月余。 现病史：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月
余，活动后加重。伴腰痛,畏寒,小便少。既往有高血 脂、高血压、心功能不全Ⅲ级病史。 查体：患者形体肥胖。舌暗淡,齿痕,苔白腻,脉沉迟。 西医检查: ECG示心肌缺血。
案例
属心肾阳虚,水气凌心。 治以温阳化气行水。方用五苓散加味。
太阳蓄血证 - 桃核承气汤证
[原文]*:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血 自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解 其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃 核承气汤。(106)
化气利水 兼以解表
太阳蓄水证
[原文]：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 (72)
太阳蓄水证
[原文]：中风发热，六七日不解而烦，有表里证， 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 (74)
太阳蓄水证
小便不利(71)
主证
口渴（消渴，烦渴，特点为渴而不喜饮） 可能有表证（脉浮(71)，脉浮数(72)，有 表里证(74)）或有恶寒发热等
补述蓄血发黄，及蓄血的辨证要点。
太阳蓄血证 - 抵当汤证
湿热发黄
蓄血发黄
色泽 色黄鲜明如桔子
身黄晦暗
脉证 小便不利，尿黄，脉濡数 小便自利，脉沉结、涩，
或滑数，神志正常
神志异常
治则 清热利湿
破血逐瘀
太阳蓄血证 - 抵当汤证
主证——其人发狂，少腹硬满，下血，脉沉结（涩）， 小便自利或身黄
病机——血热瘀结于下焦 治则——攻逐瘀热 抵当汤为破血逐瘀之峻剂，药力猛于桃核承气汤，方
中除有桃仁、大黄外有水蛭、虻虫可出直入血分，行 瘀破结。如患者体质不壮，用时慎重。
案例
某患，女，24岁，教师。 主诉：精神失常3个月。 现病史：患者于5个月前因失恋后精神抑郁，出现
闭经，妇科检查无异常。后出现烦躁不安，彻夜 不眠，四处奔走，曾到某精神病院检查，诊为精 神分裂症。给予抗焦虑药物治疗，效果不显，故 求治于中医。
病机：水蓄膀胱，气化不利
茯苓猪苓泽泻淡渗利水，白术健脾制水。桂枝通 阳化气，兼以解表。
附：茯苓甘草汤
[原文]伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者， 茯苓甘草汤主之。（73）
[原文]：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下 悸；小便少者，必苦里急也。(127)
附：茯苓甘草汤
五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点： 从小便的利与不利，辨别水停的部位。
查体：舌质黯有瘀斑，苔燥，脉沉弦数而有力。
案例
思路：谵语烦躁为瘀血上扰神明，类似原文所描 述的“其人如狂”，少腹疼痛拒按则与“少腹急 结”相类。
[原文]*：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反 不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小 便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热 在里故也。抵当汤主之。(124)
兼有表证者 如何处理？
太阳蓄血证 - 抵当汤证
[原文]*：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利 者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也， 抵当汤主之。(125)
案例
胸部X线摄片及大小便常规无异常。屡用抗生素、 激素及解热镇痛药无效，中药以解表退热、清利 湿热、甘温除热等法亦未获效而转我科。证见每 天凌晨热势升高，午后略减，热稍退则有汗，但 一天中午体温从未降至正常，伴见面色灰黄，唇 略红，口不渴，四肢末端冷，小便短少，大便溏 薄。
查体：舌淡红，苔薄，指纹沉。
《伤寒学》 太阳病辨证论治
伤寒论教研室
太阳蓄水证
[原文]*：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦 躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和 则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散 主之。(71)
太阳蓄水证
两种转归： • 发汗伤津，导致胃中津液干燥（即胃中干） • 汗不得法，表邪不解，循太阳经内传太阳膀胱之府。
太阳蓄血证 - 桃核承气汤证
病因病机：太阳病病邪化热入里，与瘀血互结与下焦。 病位：？ 证候： 其人如狂——瘀热扰心；少腹急结——瘀血
结于下焦。 治则： 有表证者，应先解除表邪； 无表证，或表已
解，当活血化瘀，通下瘀热。 讨论：伤寒之桃核承气汤 VS 温病之桃仁承气汤
太阳蓄血证 - 抵当汤证
案例
现症：面黄消瘦，两目发直，烦躁不安，四处奔 走，健忘不寐，甚至哭笑无常，闭经5个月，纳呆， 大便干燥，小便正常。
查体：舌质黯，苔白滑，脉弦涩。
案例
思路： 《伤寒论》“热结膀胱其人如狂” 治当逐瘀通经，佐理气化瘀以畅经气。瘀血下，
邪热自随瘀去；瘀血去，元神自安。以桃核承气 汤加味治疗。
参见水厥证条文： “伤寒厥而心悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却 治其厥，不尔，水瞔入胃，必作利也。”（356）
附：茯苓甘草汤
汤证 五苓散证
茯苓甘草汤证
病机 水蓄下焦 膀胱气化不利 胃阳不足，水停中焦
主证 治则
口渴，小便不利，可有小腹 不渴，心下悸，无少腹
里急，无心下悸
里急
通阳化气行水
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
温胃阳，散水饮
案例
商某，女，28岁，已婚，农民。 主诉：产后高热5日 现病史：患者产后8 天，发热5 天，前医曾按产
后血瘀发热、产后感染、阳明经证予以中西医治 疗而乏效。现证：身热蒸蒸，口渴引饮，面红耳 赤，少腹胀痛拒按，小便自利，发热夜甚(T40ºC)， 谵语烦躁，但言如见鬼神。
案例
询其病史，其母代曰：“产后阴道未见流血，亦 未排大便。”
案例
梁某，男，2岁3个月。2000年11月13日初诊。 代主诉：发热近3个月。 现病史：患儿平素体弱，易患外感。3月前着雨后
发热，体温在38ºＣ-39.5 ºC之间，经中西医治疗 后发热仍持续在37.8ºＣ-38.5ºＣ之间。血检查： WBC5.6×109/L，N 0.45，L 0.53，M 0.02。ESR、 ASO、血培养致病菌、噬异性凝集实验等均为阴性。