项目十二常见疾病的作业治疗-1脑卒中的作业治疗

项目十二常见疾病的作业治疗

任务一脑卒中患者的作业治疗

一、概述

脑卒中是神经系统的常见病和多发病，目前，已经成为严重影响公众健康的世界性问题。

开展脑卒中康复，改善功能障碍，提高患者生活自理能力，使患者最大限度地回归社会具有重要意义。

(-)定义

脑卒中（stroke)是由于各种脑血管源性病变引起的急性起病、发展迅速、出现持续性（>24小时）的局灶性或弥散性脑神经功能缺损甚或死亡的临床综合征。临床根据脑卒中发病的病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中两大类。缺血性卒中包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

(二）流行病学

WHO提出脑卒中发病的危险因素：可调控因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等；可改变因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等；不可改变因素，如年龄、性别、种族、家庭史等。

脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高以及复发率高等特点。有数据调査显示，我国城乡脑卒中的年发病率约210/10万，每年新发脑卒中约150万人，年死亡率为80/10万〜120/10万，存

活者中约70%〜80%遗留不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，5年内复发率高达41%。近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率有了大幅度下降，但病残率则相对升高。为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者生活质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。目前，许多国家都已建立了比较完善的脑卒中单元(stroke unit, SU),将早期规范的康复治疗与急性期神经内科治疗有机结合，防治各种并发症，尽可能使脑卒中患者的受损功能达到最大限度的改善，提高患者的生存质量。

(三）病因病理

1.血管壁病变常见于动脉硬化如高血压性脑小动脉硬化、脑动脉粥样硬化等；各种感染和非感染性动脉炎；先天性血管发育异常如颅内动脉瘤、脑血管畸形；血管损伤如外伤、手术、插入导管等。

2.心脏病及血流动力学改变如心功能不全、高血压、低血压等。

3.血液成分和血液流变学改变如血液黏稠度增高、凝血机制异常等。

4.其他因素栓子如空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等；代谢病如糖尿病、髙血脂；药物反应如过敏、中毒影响血液凝固等。

由于脑组织局部出现缺血、缺氧、病灶周围低灌流等供血障碍或受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死。当小病灶时出瘢痕机化和不规则小腔隙，病灶范围大时可残留囊腔。坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。

二、脑卒中的功能障碍特点

脑卒中时由于脑损伤的部位、性质、病变严重程度的不同，可出现不同的临床表现，组成各种复杂的临床综合征。

(―)常见功能障碍特点

1.运动功能障碍运动障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍，取决于病变的血管和由此所产生的受损部位。运动功能的恢复，一般经过弛缓期、痉挛期和恢复期3个阶段。多表现为一侧肢体的瘫痪，同时伴有一侧中枢性面瘫（偏痛）。肢体失去正常运动功能，表现为异常的运动模式，联合反应及共同运动是最常见的表现形式。

(1)联合反应（associated reaction):指与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识控制，伴随痉挛出现。当用力使身体的一部分肌肉收缩时，可诱发其他部位的肌肉收缩。患侧肌肉完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收縮时，兴奋可波及患侧引起肌肉收缩。

(2)共同运动（synergy movement):又称联带运动，当偏瘫患者试图完成某项活动时所引发的一种随意运动。表现为刻板的、原始的运动模式，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动。共同运动大都伴有肌张力的异常，如当患者抬上臂时，会出现肩胛骨上提、后縮，肩关节外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节屈曲并尺侧偏，指关节屈曲一完全的屈肌共同运动模式，形成所谓的"手挎篮子"姿态；下肢会产生伸肌共同运动模式，形成所谓"脚画圈子"姿态。因此，共同运动是形成典型偏瘫姿态的重要原因之一。

2.感觉功能障碍多表现为痛觉、温度觉、触觉、本体觉的减退或消失。感觉障碍将影响到信息的传入，从而影响到运动功能障碍的恢复。

3.言语障碍包括交流与读写等能力障碍，常表现为失语症和构音障碍。失语症是由于大脑优势半球（左半球）语言区损伤所致，表现为听、说、读、写的能力障碍；构音障碍是由于脑损害而引起的发音器官肌力减退、协调不良或肌张力改变而引起的语音形成障碍。

4.认知功能障碍主要表现包括意识障碍、智力障碍、失认症和失用症等高级神经功能障碍。

5.日常生活活动能力障碍由于运动、感觉、认知及言语等多种功能障碍并存，导致患者日常生活活动能力降低，表现为随意运动困难，不能独立完成日常生活的基本活动，生活质量低下。

6.心理与社会影响表现为情绪抑郁、焦虑、悲观失望、动作迟缓及失眠等。

(二）临床常见特殊问题

1.肩关节半脱位（glenohumeral subluxation, GHS ) 又称不整齐肩，在脑卒中偏瘫患者中普遍存在。

(1)原因：肩关节囊、初带本身的松弛、破坏以及长期牵拉所致的延长；肩关节周围肌肉(如冈上肌和三角肌后部、同下肌）功能低下、瘫痪、痉挛所致的肩胛骨下旋、内收或后缩等。

(2)临床表现：肩胛带下降、关节盂向下倾斜、肱骨头向下滑出关节盂，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷，可容纳1/2〜1横指，X线下可见肱骨头和关节盂之间的间隙增宽、肩关节半脱位。患者早期无任何不适，部分患者因患侧上肢在体侧垂放时间较长，会有不舒服或疼痛感,当上肢被抬起或置于桌面上症状可缓解。

2.肩痛（shoulderpain) 是偏瘫患者常见的并发症。

(1)原因：肩关节正常运动机制受损，如盂肱关节排列不整齐、肩胛肱骨协调运动丧失；不正确的搬运、用力上抬患侧上肢以及不恰当的运动，造成肩部损伤、炎症或肩关节粘连；肩关节半脱位；肩-手综合征；肩部肌肉痉挛、挛缩等。

(2)临床表现：多在脑卒中后1〜2个月出现，初期多为肩关节活动时出现疼痛，后期可在休息时仍有自发痛，疼痛范围随症状加重而涉及肩、上臂和前臂，影响患者休息及康复训练进程，并会因此而诱发患者产生情绪障碍。

3.肩-手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS) 又称反射性交感神经性