特种设备作业人员复审申请表样表

特种设备作业人员复审申请表（样表）

（以叉车司机为例）

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具。“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

安全教育和培训证明（供参考样本）

李三同志于***年至***年，每年的***月至***月由所在单位名称进行了安全教育和培训，内容和学时等要求符合安全技术规范，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核通过。

以上证明属实，本单位对其真实性负责。

申请人（签字）：李三

***年**月**日

用人单位（公章）

***年**月**日

持证期间从事该持证项目的证明（供参考样本）

没有违章作业等不良记录的证明（供参考样本）

李三同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证项目的工作。表现良好，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合有关安全技术规范规定。

特此证明。

用人单位（公章）

***年**月**日

填写注意事项

注：一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。

例如：原证有效期为2014.05.01---2018.05.01，安全教育和培训证明需覆盖2014年至2018年，每年的培训月份按实际培训月份填写。

二、提供“持证期间从事该持证项目的证明”的用人单位，与《作业人员证》聘用记录中记载的用人单位应一致。

三、提供本年度的体检报告（普通外科体检，体检报告上需标明本人身份证号，并由体检医院盖章确认）。