2001_儿童时期1型糖尿病诊疗常规

通信作者:倪桂臣,首都医科大学附属北京儿童医院,100045北京・对策研究・
儿童时期1型糖尿病诊疗常规中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组
糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。

儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者; 95%以上为1型糖尿病,极少数为2型糖尿病。

病因
1型糖尿病是由于胰岛β细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。

进一步分为自身免疫性和特发性。

特发性仅见于美国黑人及南亚印度人,无自身免疫抗体,但仍有胰岛素绝对缺乏。

多数认为自身免疫性1型糖尿病是在遗传易感基因的基础上,在外界环境因素的作用下,由于自身免疫反应,导致β细胞的损伤和破坏,最终因功能衰竭而发病,占1型糖尿病的绝大多数。

诊断
一、临床表现
起病较急,部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。

典型表现为三多一少症状,即多饮、多尿、多食和体重减轻。

多尿常为首发症状,如夜尿增多,甚至发生遗尿,较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。

以酮症酸中毒为首发症状者约占20%～30%,年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。

表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷,呼吸深长,有酮味,节律不整,口唇樱红,恶心、呕吐、腹痛,皮肤弹性差,眼窝凹陷,甚至休克等。

二、实验室检查
11血糖:WH O咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型21999》公布的糖尿病最新诊断标准为:以静脉血浆葡萄糖(mm olΠL)为标准:当患儿有“三多一少”症状、尿糖阳性时,空腹血糖≥710mm olΠL(≥126mgΠdl),或任意血浆血糖/口服葡萄糖耐量试验2h时的血糖≥1111mm olΠL(200mgΠdl)者即可诊断为糖尿病。

2.尿糖:任意尿呈阳性反应,根据含糖多少可分为(+), (++),(+++)及(++++)。

为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿。

四段尿:以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。

如:早7点(早餐)至中午11点(午餐)为第一段尿,中午11点至下午5点(晚餐)为第二段尿,下午5点至晚9点(睡前)为第三段尿,晚9点至次晨7点为第四段尿。

四次尿:为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱,在此后半小时中留取的尿。

3.尿酮体:糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。

4.葡萄糖耐量试验:对临床无症状、尿糖阳性,但空腹和任意血浆葡萄糖浓度<1111mm olΠL的患儿不能确诊为糖尿病时,才需要进行葡萄糖耐量试验。

葡萄糖用量为1175gΠkg,最大量不超过75g。

溶于200～300ml水中,在5～15min 内服完,于服糖前、服糖后30、60、120、180min分别取血测葡萄糖。

5.血液气体分析和电解质测定:有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。

6.血脂:胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。

7.血胰岛素及C2肽水平:可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。

1型糖尿病早期可见轻度下降,随病程延长而愈趋明显。

C2肽在血中半衰期较长,测定值较稳定,在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后2h的C2肽值以了解患儿残余β细胞功能,对指导胰岛素治疗有帮助。

8.血胰岛细胞自身抗体测定:有条件的单位可以开展,如测血中谷氨酸脱羧酶抗体(G AD2Ab),胰岛素抗体(I AAb),胰岛细胞抗体(IC AAb)等,对1、2型糖尿病的鉴别有一定帮助。

治疗
一、胰岛素治疗
根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI),中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白胰岛素(PZI)。

1.剂量:新患儿开始治疗时可用RI015～110I UΠ(kg・d);年龄<3岁者用0125I UΠ(kg・d),总量分3～4次注射,每次于进餐前20～30min皮下注射。

参考残余β细胞功能,如空腹C2肽过低者及病程较长者,早餐前用量偏大,中、晚餐前用量可相等。

混合胰岛素(RIΠNPH)治疗:每日可注射两次,早餐前注射量占总量的2Π3,晚餐前占1Π3,一般RI与NPH之比不大于1∶3,残余β细胞功能较好者可用30∶70,一般用50∶50者效果好。

先抽取短效胰岛素,再抽取中效胰岛素。

用混合胰岛素治疗者,若午餐前血糖经常≥1111mm olΠL,可在午餐前加用小量RI(2～4I UΠ次)。

短效与长效胰岛素(RIΠPZI)混合治疗:儿科应用较少,一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿,可以在RI一日注射3～4次的基础上,在早餐前或晚餐前的RI中加入PZI混合注射;二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。

一般需RI∶PZI ≥4∶1。

2.剂量调整:根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。

RI的调整:早餐前用量:参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整;午餐前用量:参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整;晚餐前用量:参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整;睡前用量:参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。

短中效胰岛素混合治疗的调整:早餐前RI及晚餐前RI 调整:同上述RI的调整方法,早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。

晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。

3.注射部位:双上臂前外侧,大腿前外侧,腹壁等部位为宜。

应按顺序成排轮换注射,每针每行间距均为2cm。

以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。

二、计划饮食
糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。

根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。

每日所需热量=4184+年龄×(290～420)k J [1000+年龄×(70～100)kcal]。

年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡,<3岁儿童用每岁41814k J(100kcal),随年龄而递减;而年龄偏大、较胖,特别是青春期女孩则宜用较低的热卡,可每岁20912～25110k J(50～60kcal),总热量≤8368 k JΠd(≤2000kcalΠd)。

运动量特大者可用较高热量。

热量的分配为:碳水化合物占50%～55%;蛋白质15%～20%;脂肪占25%～30%。

食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主;脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。

每日最好摄入足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。

每日每餐的热量分配应基本固定,可以分为早餐1Π5,午餐和晚餐各2Π5,每餐中留少量作为餐间点心,并按时定量进餐。

不能按时进餐时必须测餐前血糖调整胰岛素或进餐量。

三、运动治疗
初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段,必须在血糖控制良好的情况下,根据年龄、运动能力安排适当的项目,每天定时定量进行运动。

运动时需做好胰岛素用量和饮食的调整或运动前加餐(如在第四节上体育课时),以防低血糖的发生。

有酮症酸中毒时不宜进行任何运动。

运动可以提高胰岛素的敏感性,降低血糖,增加能量消耗,减少肥胖的发生,调节血脂,增强体质等,对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。

四、糖尿病教育及心理治疗
应贯穿于糖尿病诊治的整个过程,对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。

使患儿树立战胜疾病的信心。

住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。

首先是治疗的必须技能,如胰岛素注射,饮食安排,血糖及尿糖监测等,针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰,长期治疗控制好血糖的重要性等,糖尿病教育应逐步加深内容,使患儿及家长配合治疗,达到良好的控制效果,以防止、延缓并发症的发生和发展。

五、自我监测
出院患儿应做好家庭记录,包括:饮食,胰岛素用量,血糖,尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况,有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。

六、糖尿病病情及慢性并发症的监测
1.血糖及尿糖:血糖或尿糖每天测2～4次,至少2次。

血糖控制监测标准见表1。

表1　血糖控制的监测标准
　测定时间理想良好差需调整治疗
空腹血糖316～611410～710>810>910
餐后2h血糖410～710510～11101111～1410>1410
凌晨2～4时血糖316～610≥316<316或>910>910
糖化血红蛋白<6105<716716～910>910
注:(1)血糖浓度单位为mm olΠL,糖化血红蛋白单位为%;(2)血糖<316mm olΠL时易发生低血糖,特别是年龄较小儿童
2.血脂:糖尿病患儿常有脂代谢紊乱,应在开始诊断及治疗后进行监测,最好每半年监测1次,以便及时纠正异常改变,防止大血管并发症的发生。

3.糖化血红蛋白(HbA1c):正常值≤6%。

应2～3个月测1次,1年至少4～6次。

4.其他:定期到门诊随访,无固定糖尿病门诊时,应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。

常规定期检查眼底、尿微量白蛋白及尿β
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微球蛋白排泄率,每年应做1～2次上述检查;以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。

七、门诊复诊
出院后1～2周复诊,病情稳定、家庭对治疗技能掌握后,可2～3个月复诊1次,每次复诊前进行血糖、24h尿糖和HbA1c的测定,定期进行血脂及眼底等检查。

每次来诊时,医生应了解家庭记录和患儿情况,进行身高、体重、血压等体格检查,对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。

最好能有营养师协同进行复诊。

八、糖尿病儿童夏令营或联谊会
对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用,有条件的单位应推广。

糖尿病酮症酸中毒处理
一、诊断依据
1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达1618 mm olΠL(300mgΠdl)以上。

2.血pH值<713,HC O-3<15mm olΠL。

3.由于电解质影响阴离子间隙(AG)增高(正常值8～16);计算公式为AG=[K++Na+]-[Cl-+HC O-3]。

4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。

二、治疗
治疗包括纠正脱水,酸中毒,电解质紊乱,控制高血糖。

开放2条静脉通道,分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。

脱水、酸中毒的纠正:
11累计丢失量:估计脱水程度:轻度60～80mlΠkg,中度80～100mlΠkg,重度100～120mlΠkg;多数患儿以中度脱水为主。

首先以019%NaCl溶液20mlΠkg,于1～115h内输入,然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0145%NaCl溶液输注。

累积丢失的1Π2量于开始治疗后8～10h给予,其余1Π2量于后14～16h匀速输入,速度以10～20mlΠ(kg・h)为宜。

21生理维持量:按60～80mlΠ(kg・d)计算,一般输入1Π3～1Π2等渗液体,可根据病情及实验室检查结果加以调整。

31含K+液的应用:患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液,总量为每日3～6mm olΠkg,输液内K+浓度≤40 mm olΠL,24h内补入。

41碱性液的应用:需严格掌握,血pH<711,C O2CP<514 mm olΠL(12v ol%)时,为应用NaHC O3的指征。

5%NaHC O3补充量=(15-所测HC O32)(mm ol)×体重(kg)×016,开始用计算量的一半,以注射用水稀释成114%浓度(等渗),于1～2h 内输入,复查血pH>712时,即应停止。

血pH越低纠正酸中毒越慢。

小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱:
剂量:一般主张用RI011I UΠ(kg・h)。

以019%NaCl溶液60ml稀释,利用输液泵控制速度为1mlΠmin,每1～2h监测血糖1次,根据血糖下降情况逐渐调整输液速度,[自015mlΠmin即0105I UΠ(kg・h)降低到0125mlΠmin即01025I UΠ(kg・h)。

使血糖维持在1112～1410mm olΠL(200～250mgΠdl)为宜。

当患儿清醒可以进餐时,在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时,皮下注射RI0125I UΠ(kg・次)。

以防止血糖过快回升。

当血糖下降至1112～1410mm olΠL(200～250mgΠdl)时,患儿仍呕吐或难以进食,或合并严重感染,而不能停止小剂量胰岛素治疗时,可给含糖215%～5%的溶液滴注,但同时应按每3～4g葡萄糖加用1I U胰岛素的比例,加入RI。

感染的治疗:
酮症酸中毒时常伴感染,根据可能诱发感染的病原菌,选用适当的抗生素治疗。

志谢　向对本常规的整理提出宝贵意见的专家表示感谢:首都医科大学附属北京儿童医院颜纯教授;华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科王慕逖教授;上海市儿科医学研究所沈永年教授;天津儿童医院包美珍教授;广州中山医科大学第一附属医院儿科杜敏联教授;吉林大学第一医院儿科胡克恒教授;上海复旦大学医学院儿科医院内科沈水仙教授;中国医科大学第二临床学院儿科王志超教授
(倪桂臣　吴玉筠　整理)
(收稿日期:2000211227)
(本文编辑:江澜)
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外文期刊名称用缩写,以《Index Medicus》中的格式为准;中文期刊用全名。

每条参考文献均须著录起止页。

作者必须将参考文献与其原文核对无误。

举例:
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本刊编辑部。