1例肺部烟曲霉菌感染患者治疗病例分析

1例肺部烟曲霉菌感染患者治疗病例分析

一、病例介绍

患者，男，ID：ZA0575594。因“左胸痛、咳嗽、咳痰1月余，痰中带血3天”于2011-11-14 收入我院中医科院，2011年11月21日17时00分转入呼吸科。

患者于1月余前无明显诱因出现左胸隐痛、咯黄白粘稠痰，痰量多，偶有咳嗽，无明显发热，无心悸，无他处放射痛，当时未予重视，未作治疗，症状无缓解，入院前4天出现左背疼痛，无心前区疼痛，自觉偶有发热，未测体温，入院前3天发现痰中带血，为黑褐色血块，均未作治疗。2011-11-13出现咽痛，遂至我院耳鼻喉科就诊，诊断为“咽炎”，未予药物治疗。患者为求进一步诊治，2011-11-14于我院门诊就诊，行胸部及腹部CT检查示：左肺上叶尖后段改变，纵隔淋巴结肿大，多考虑炎症，合并支气管扩张可能；肺气肿，左肺下、内、后基底段炎症，左侧胸膜局限性肥厚。门诊以“肺部感染”收入我院中医科。起病以来，患者未测体温，无潮热盗汗，精神良好，胃痛，纳食少，睡眠一般，大便秘结，小便正常，近1月余体重无明显变化。患者有30余年高血压、高血糖、高血脂、前列腺增生病史。1994年及2002年曾因阵发性室上速两次行射频消融术，术后出现早搏。2003年9月曾患颈动脉狭窄，经中医治疗后好转。患者于2004-2-19在我院行电子胃镜及腹部CT示胃底贲门癌（BORRMANN Ⅲ型），2004-2-25于我院行姑息性近侧胃大部切除，食管胃吻合术，输B 型红细胞200ml，术后有反酸、嗳气、恶心干呕、胃纳欠佳等症状，高血压、高血糖、高血脂消失。此后分别于2004-3-18、2004-4-22、2004-6-23、2004-8-17、2004-12-6行化疗5次，并于2004年5月行放疗1次，疗程结束后，患者一般情况尚可。2011月2月患者因胸闷1月余，加重1周于我院心内科住院，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，2011-3-1行选择性冠脉造影及PCI术，术后多次复查血常规示中度贫血。患者吸烟40余年，2-5支/日，无嗜酒。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。体型消瘦，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。桶状胸，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，腹中部见一长约15cm陈旧性手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，无移动性浊音。双下肢无浮肿。生理反射未见异常，双侧Babinski征阴性。辅助检查：2011-11-14：胸部及全腹CT：1、胃大部分切除术后，心脏支架术后改变；2、左肺上叶尖后段改变，纵膈淋巴结肿大，多考虑炎症，合并支气管扩张可能，建议治疗后复查；3、肺气肿，左肺下、内、后基底段炎症，左侧胸膜局限性肥厚同前；4、肝尾状叶及肝右后叶下段小圆形低密度影，考虑为囊肿可能；5、慢性胆囊炎，左肾小囊肿，右侧肾盂小结石同前。入院诊断为：入院诊断：1.肺部感染；2.支气管扩张伴咯血；

3.肺气肿；

4.冠心病支架置入术后；

5.胃底贲门癌术后；

6.贫血；

7. 前列腺增大伴钙化前列腺囊性病变；

8.慢性胆囊炎；

9.右侧肾盂结石；10.左肾囊肿；11.肝囊肿。

患者入院后予头孢美唑钠联合左氧氟沙星注射液抗感染，配合护胃（泮托拉唑）、降脂（普伐他汀钠）、增强免疫力（ATP、脂肪乳、复方氨基酸）等对症支持治疗5天后，仍持续发热，2011-11-19改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染，患者仍发热不退，体温波动于37.8℃-39℃之间。为进一步治疗，于2011-11-21下午患者转入呼吸科，痰检先后查到“G+球菌、G-杆菌”、“肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种”、“鲍曼不动杆菌”，针对细菌感染，先后使用哌拉西林钠/舒巴坦钠粉针+替考拉宁冻干粉针、头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂+利奈唑胺注射液、帕尼培南/倍他米隆冻干粉针、美罗培南治疗。11-21 20：30患者突然出现咯血，血量较多，色鲜红，行心电、血压、氧饱和度监测，并予低流量给氧（2L/min），止咳，白眉蛇毒血凝酶冻干粉针(1ku，IV)+垂体后叶素注射液(12iu，微量泵泵入)止血，硝酸甘油小剂量静脉泵入扩冠；经验性使用伏立康唑注射液（200mg，2/日，首日加倍）。11-23 患者仍咳血痰，量少，色暗红，使用伏立康唑第3天出现幻视、幻听等神经系统症状，神经系统查体未见明显阳性体征，考虑为使用伏立康唑后引起副作用的可能性大，停用伏立康唑注射液。22/11-24/11送检痰培养2次结果示：少量烟曲霉生长；于24/11改用卡泊芬净冻干粉针，每日70mg，微量泵，30/11减量至50mg。23/11-25/11送检痰培养2次结果示：烟曲霉（102/ml ，占60%）。11-24，11-25诉仍有幻视。11-26 精神状态较前好转，咳血痰，色暗红，量较前减少，未诉有幻视。患者12-21下午咳暗红色血痰数次，予止血、止咳后夜间睡眠情况可，12-22又咳暗红色血痰数次，12-23抗真菌方案调整：在继续静脉使用卡泊芬净的基础上使用两性霉素B（6.25 mg 雾化吸入，1/日），并加用伊曲康唑口服液（15ml，2/日）。12-24

起检查结果提示电解质紊乱(低钠、低钾、低氯），26/12停用两性霉素B雾化。

患者近几日连续监测Pro-BNP较前升高明显（12-22 500.8pg/mL，12-24 2935pg/mL，12-25 2912pg/mL，12-27 9787pg/mL），27/12停用伊曲康唑。12-28 抗真菌方案改为伏立康唑片100mg 2/日口服(28/12-30/12)联合卡泊芬净。患者29/12下午再次出现幻视，无明显躁狂表现，将伏立康唑片减量（50mg，2/日）(1/1-7/1）。30/12床边胸片提示“左肺肺不张”, 31/12患者行电子气管镜检查术，吸出大量黄白色脓痰，加用两性霉素B注射剂6.25 mg 2/日雾化吸(31/12-3/1)，为纠正电解质紊乱，3/1停止两性霉素B雾化。01-07患者仍咳灰黄色浓痰，易咳出，无明显痰中带血。伏立康唑片服用方法为50mg每早1次，100mg每晚1次（7/1-9/1）。01-09 患者可耐受，将伏立康唑片调整为100mg 2/日（9/1-17/1），并停止静脉使用卡泊芬净(11/1停用) 。01-17患者耐受性良好，调整伏立康唑片剂量方案为：双日：100mg 2/日；单日：100mg 1/早，150mg 1/晚（17/1-7/2）。02-07患者耐受性良好，调整伏立康唑片剂量方案为：100mg 1/早，150mg 1/晚（7/2-15/2）。02-13患者诉偶有咳嗽、咳痰，今晨全身多处红斑，伴有瘙痒难忍，复查胸片提示肺部炎症较前好转，15/2转入皮肤科进一步治疗。患者治疗侵袭性肺曲霉病过程中出现伏立康唑严重不良反应时，治疗方案怎么更改？患者出现不良反应的原因？使用其他抗真菌药物疗效不好时，应如何调整伏立康唑的治疗剂量？

二、分析