回顾水液的代谢过程

水肿水湿浸渍型与脾阳虚衰型的鉴别
证型 鉴别点
水湿浸渍型 湿困脾阳，水湿浸渍 阳水
脾阳虚衰型 脾虚失运、水湿停滞 阴水
病 分
机 类
水肿特点 伴随症状 舌 病 治 方 脉 程 则 药
全身浮肿，按之没指易复， 腰以下肿甚，按之没指难复， 头面浮肿为甚。 午后肿甚。 身重、困倦、纳呆、胸闷 脘腹满闷，神倦乏力，肢冷 便溏，皮色萎黄 苔白腻，脉沉缓 短 通阳化湿利水 胃苓汤合五皮饮 舌淡 苔白滑 脉沉缓 长 健脾温阳利水 实脾饮
①风寒偏盛者，加桂枝、苏叶。桂枝、苏叶配麻黄加强辛温 散寒功能。桂枝配白术、茯苓、泽泻具有化气行水的作用。 ②风热偏盛者，加生石膏；石膏配麻黄清宣肺热，使肺气 通调。 ③热毒甚者，咽喉红肿疼痛去白术（苦温）加银花、连翘、 板蓝根、蚤休清热解毒、利咽消肿； ④咳喘痰多，加桑白皮、葶苈子、苏子肃肺化痰，降气行 水。 ⑤咽喉肿痛者，加板兰根15克，桔梗10克，连翘10克， 以清咽散结解毒； ⑥咳嗽则加前胡10克，杏仁10克，以宣肺止咳。
发汗 利水 攻逐
阴水 实 夹 杂 扶正为主
健脾 温肾 利水
清热解毒理气化湿
利水养阴活血祛瘀
先攻后补或攻补兼施
三、证治分类
1．风水相搏证
症
阳水
状: 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发 热，肢节酸楚，小便不利。 偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛， 偏于风寒者，兼恶寒，咳喘。 舌 脉: 舌质红，脉浮滑数 舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。 治 法：疏风清热，宣肺行水 代表方：越婢加术汤 常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石 膏、桑白皮、黄芩。
【辨证论治】
一 、辨证要点
1.辨阴水阳水区分病理性质
阳水 阴水
病
病
因
势
多为外邪（风邪、疮毒、 多为内因（饮食劳倦，先 水湿） 天或后天所致脏腑亏损）
急 头面部明显 光亮而薄 按之易复 寒热等表证 缓 下肢为甚 萎黄、灰滞 按之难复 虚寒等里证
浮肿部位 皮肤颜色 凹 陷 性 兼 病 证 程
证型属性
2．《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”
二、历史沿革
3．《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指 出水肿有五不治：
《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有 五不治：“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不 治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治； 五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判 断提供了宝贵经验。

加 减： ①苔厚腻，湿邪偏盛配平胃散燥湿健脾 ②气短倦怠便溏，脾气虚加党参、黄芪补益脾气 ③脾气化源不足，气血亏虚，气滞湿停而见面色无华，晨起面部、目睑 浮肿，劳作后则腿足肿胀，甚则全身浮肿，能食而乏力，大小便正常或 小便反多，大便不实，苔薄白、舌淡红，脉细弱者补脾化湿，方用参苓 白术散加当归、黄芪、红枣等； ④兼有肾阳虚加附子、巴戟天温肾助脾
水肿
【病因】
劳倦过度
劳倦 过度 脾胃虚弱
脾
横溢肌肤 水肿
水湿壅滞
【病因】
禀赋不足
先天禀 赋薄弱 肾气亏虚 气化失常 水泛肌肤
肾
水肿
【病因】 久病劳欲
久病产后 纵欲无节
肾
肾气亏虚 气化失常
水泛肌肤
水肿
生育过多
【病机】
水肿病因病机示意图
寒 风 热 袭表 肺失通调
风水相搏 阳水
疮毒内侵 感受水湿 饮食不洁 脾失转输
【病因】
疮毒内侵
痈 毒 肺 脾 肺失通调 水液潴留 水肿
肺 脾
疮
疡
脾失转输
《济生方· 水肿》“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴， 小便少，此为热肿。”
【病因】 脾
外感水湿
久居湿地 脾为湿困 水湿停聚
冒雨涉水
湿衣裹身
泛溢肌肤
水肿
【病因】 饮食不节
过食肥甘 嗜食辛辣 多食生冷 饮食不足
脾
损伤脾胃 水湿壅滞 横溢肌肤
（三）病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血
外感风邪
外感水湿 饮食不节 痈疡疮毒 火热内攻 久病入络
水湿内生
邪袭肺卫
困遏脾阳
损伤肺脾 瘀血内生
（四）病证转化
风水相搏 湿热壅盛
水湿浸渍
脾阳不振 肾阳虚衰 阴阳两虚
肝肾阴虚
【诊查要点】
一、诊断要点
（一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢 全身。 （二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆 肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭 或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐， 神昏谵语等危象。 （三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久 病体虚病史。
2.肾阳衰微
主 症: 水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之 凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神 疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满， 舌 脉: 舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 治 法：温肾助阳，化气行水 代表方：济生肾气丸合真武汤 常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、 车前子、牛膝。
湿毒浸淫 湿热壅盛 水湿浸渍 脾阳虚衰 瘀阻水停 水液潴留
水
肿
阴水
劳欲体虚
肾失开合
肾阳衰微
【病机】
（一）水肿发病的基本病理变化
肺失通调、脾失转输、肾失开合三焦气化不利 。
（二）病位：肺、脾、肾，而关键在肾。
《景岳全书· 肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾 肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于 气故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”
古代称谓
属表、实证
短 风水、皮水
属里、虚证
长 正水、石水

2．辨病变脏腑 ：在肺、脾、肾、心之差异。
水肿较甚，咳喘较急，不能平卧 水肿日久，纳食不佳，四肢无力， 身重，苔腻 若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼 花者 水肿下肢明显，心悸怔怔，胸 闷烦躁，甚则不能平卧
肺
脾 肾 心
二、治疗原则
发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则 阳水 虚 驱邪为主
二、历史沿革
2．《金匮要略》称“水气”，《金匮要略》立“水气病脉 证并治”专篇。
以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。 皮水：由于脾虚湿盛．水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。 正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全 身水肿，腹满，喘急等。 黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。 从五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。
（一）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包 括血浆蛋白）、心电图、肝肾B超。 （二）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级 别。
（三）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、 血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于 明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。 （四）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须 查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。
加减
①兼有心肺气虚，心慌、短气、自汗加黄芪、党参以益气 ②肾水凌心，心阳不展，瘀血内阻，见有心悸、喘气、面唇爪 甲青紫，脉细数或结代者去肉桂、 仙灵脾、巴戟天，重用 附子，加桂枝、黄芪、 葶苈子、丹参、泽兰、红花等温补心 肾，活血行水； ③阳损及阴，兼见咽干舌红，烦热酌减温阳之剂，配以麦冬、 生地、熟地、山萸肉等滋阴配阳 ④肾气不固，尿多色清者去泽泻、车前子、加菟丝子、补骨脂 补甚固摄。
《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺，” 《素问·至真要大论篇》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。 《素问·汤液醪醴论》提出：“平治与权衡，去苑陈莝„„开鬼门，洁 净府。”的治疗原则。 去苑陈莝：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。 开鬼门：“鬼门”指汗孔，即发汗之意。 洁净府：“净府”指膀胱，即利小便之意。
三焦
气化
正常
水液 运行 正常
肾 主
水 下焦
肾性水肿
肝性腹水
炎性水肿
淋巴回流受阻
肝性腹水
【概述】 一、概念 水泛 眼睑 头面
引 起
液滥
潴肌 留肤
四肢 腹背
浮肿
全身
二、历史沿革
（一）病名分类 1、《内经》称“水”，根据症状分为风水、石水、涌水。
《灵枢·水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微 肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其 水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。 风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行 而潴留体内所致，水肿以头面为著。 石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚 如石，腹满不喘。 涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。
1．脾阳虚衰证
主 症: 遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀 闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。 舌 脉: 舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 治 法：健脾温阳利水 代表方：实脾饮 常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、 大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。
加 减：①若水邪壅阻中下焦，腹胀、两便涩少加生大黄、黑 丑，或配 己椒苈黄丸通腑逐水； ②水邪壅盛，上迫于肺，胸满、喘促不得平卧者加葶 苈子、桑 白皮泻肺行水 ③若湿热化燥伤阴，口咽干燥，舌质红，大便干结者， 不宜过 于利水可用参麦地黄汤酌加猪苓、滑石养阴清热（此 法滋阴 不碍水，利水不伤阴）
阴水
二、病证鉴别
水 病位 病因 肌肤 外感、饮食、劳倦 肿 鼓 腹部 情志、酒食、虫毒、它病 胀
病机
脏腑 临床 表现
肺脾肾功能失调， 水液潴留，泛滥肌肤
肺、脾、肾
肝脾肾功能失调， 气滞、瘀血、水饮互结于腹
肝、脾、肾
眼睑、头面、四肢、胸 腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉 腹或全身浮肿 络暴露，四肢消瘦
三、相关检查
3.水湿浸渍
主 症: 全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体 困重， 胸闷，纳呆，泛恶。起病缓慢，病程较长。 舌 脉: 舌苔白腻，脉沉缓 治 法：运脾化湿，通阳利水 代表方：五皮饮合胃苓汤 常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、 陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽 泻。 加 减：
2.湿毒浸淫
主 症: 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发 疮痍，甚则溃烂，恶风发热。 舌 脉: 舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治 法： 宣肺解毒，利湿消肿。 代表方： 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 常用药： 麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲 公英、紫花地丁、紫背天葵。 加 减：若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁； 若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓； 若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子； 若血热而红肿，加丹皮、赤芍； 若大便不通，加大黄、芒硝。
3．宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。
阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩， 大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。 阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满， 苔腻脉数等。
二、历史沿革
（二）病机治法 1．《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治 疗原则。
①腹部胀满，脘痞，湿滞中焦，中阳不运者 加干姜、川椒目温脾化湿； ②兼感风邪，面肿喘咳气逆者，加麻黄、 杏仁、葶苈子宣肺散邪，降逆行气； ③表虚汗出怕风，肿不退用防己黄芪汤加 减益气固卫行水。
4.湿热壅盛
主 症: 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短 赤，或大便干结。 舌 脉: 舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。 治 法：分利湿热 代表方：疏凿饮子 常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、 泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。
水 肿
梅应兵
温故而知新！！！！！！
一、回顾水液的代谢过程
《内经》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾， 脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水 精四布，五经并行„„”
具体过程如下：
饮食入胃 脾运化转输
力 动 中 浊
肺通调水道
清
宣发
汗
力 动
尿液
源自文库
浊中之浊
膀胱
肃 降
肾气化
二、三焦为水液运行的通道
肺 通调水道 上焦 脾 运化水液 中焦
4．《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。 5．明代李梃《医学入门·水肿》又提出疮毒致水肿的病 因学说。
三、范围
本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。 包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继 发性肾小球疾病等。
【病因】
风邪袭表
风邪外袭 肺失通调 风遏水阻 风水相搏
肺
流溢肌肤 水肿
《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤， 则亦能忽然浮肿。”