3.早癌筛查及内镜诊治进展 Rev1.2修改后

1.中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):361-377. 2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123.
3. Waddell T, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63. 4. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546.
早期胃癌内镜切除禁忌症
绝对禁忌症
(有充分证据支持)
• 明确淋巴结转移的早 期胃癌 • 癌症侵犯固有肌层 • 患者存在凝血功能障 碍
相对适应症
(仅有初步证据支持)
• 抬举征阴性*
但随着ESD操作技术的 熟练，即使抬举征阴性 也可安全进行
* 抬举征阴性：在病灶基底部的黏膜 下层注射盐水后局部不能形成隆起， 提示病灶基底部的黏膜下层与肌层 之间已有粘连
中国早期胃癌筛查及 内镜诊治进展
主要内容
01
中国早期胃癌筛查及诊断
ESD治疗早期胃癌 ESD术后并发症 ESD围手术期用药
02
03
04
中国胃癌发病率及死亡率高
• 我国属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约 40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全 世界胃癌病例的40％1 • 2012年我国胃癌发生率占恶性肿瘤发生 率第2位，胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡 率第3位2
ESD治疗早期胃癌 ESD术后并发症 ESD围手术期用药
02
03
04
早期胃癌
• 早期胃癌：癌组织仅局限于胃黏膜层或粘膜下层，不论有 无淋巴结转移。 • 早期胃癌的特殊类型： • 微小胃癌：病灶直径<=5mm
•
小胃癌：病灶直径>5-10mm
早期胃癌的临床处理方式根据病理诊断、病变大小、 浸润深度、患者年龄、伴随疾病等众多因素共同决定
4.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、 胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶 性贫血等胃癌前疾病
1.年龄40岁以上，男女不限
2.胃癌高发地区人群
胃癌高 危人群
5.胃癌患者一级亲属
3. H.pylori感染者
6.存在胃癌其他高危因素(高盐、
腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):361-377.
ESD操作过程展示
白光内镜观察
靛胭脂染色
标记
黏膜切开及剥离
标本
内镜随访
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
10.如何做好标本及病理检查？ 标本处理
测量大小
取材
ESD术后延迟出血需 再次内镜止血联合药物治疗
早期迟发性出血
• • • 溃疡面尚松软，可用止血夹或电止血钳止血1 溃疡面基底已纤维化，推荐使用黏膜下注射药物止 血1 术后使用止血药物和足量的PPI1
晚期迟发性止血
药物止血
二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血几乎没有作用
• 参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准，根据不同内镜和病理诊断，选择 不同的临床处理方式
分类
1
诊断
无肿瘤/异型增生
临床处理
随访
2
3
-3.1 -3.2
不确定有无肿瘤／异型增生
黏膜低级别瘤变
低级别腺瘤 低级别异型增生
随访
随访或内镜切除
4
-4.1 -4.2 -4.3 -4.4
黏膜高级别瘤变
高级别腺瘤／异型增生 非侵袭癌(原位癌) 可疑侵袭癌 黏膜内癌
脱水
染色
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
蜡块
石蜡包埋
主要内容
01
中国早期胃癌筛查及诊断
ESD治疗早期胃癌 ESD术后并发症 ESD围手术期用药
02
03
04
ESD并发出血包括 术中急性出血及术后迟发性出血
• • 国内报道术中急性出血发生率为 7.1%1 术后延迟出血可分为48h内出血和超过48h出血2 5
4 患者 (%)
3 2 1 0
3.9 3.2
0.6
术中大量出血
术中少量出血
术后延迟出血
一项国内的前瞻性研究纳入了154例行ESD治疗消化道浅表病变的患者，通过观测治疗 效果及并发症发生情况，并对后者相关危险因素进行统计学分析，旨在评估ESD治疗的 有效性及并发症的危险因素1
1. 侯晓佳等. 中华消化内镜杂志 2012; 29(10): 549-553. 2. Lim SM, et al. Surg Endosc 2013; 27(4):1397-1403.
胃泌素17 (G-17)
上消化道 钡餐 内镜 血清胃蛋酶 (PG)
PG I浓度和(或)PGI／PGⅡ比值下降对 于萎缩性胃炎具有提示作用 PG和HP抗体检测结果可有效对患者的 胃癌患病风险进行分层
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
筛查流程1
胃癌高危人群
NCCN指南 (2013年版)3
ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南 (2013年版)4
胃癌诊治指南 (2011年版)5
1.中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123. 3. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546. 4. Waddell T, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63. 5. Allum WH, et al. Gut 2011; 60(11):1449-1472.
国内外共识推荐：早期胃癌内镜切除适应症
适应症
中国早期胃癌筛查及 内镜诊治共识（2014 年版）1
绝对适应症
• 病灶大小≤2cm、无合并溃疡的分 化型黏膜内癌 • 胃黏膜高级别上皮内瘤变
相对适应症
• 病灶>2 cm、无溃疡的分化型黏膜内癌 • 病灶≤3 cm、溃疡的分化型黏膜内癌 • 病灶≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌 • 病灶≤3 cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌 • 除以上条件外的早期胃癌，伴一般情况差、外 科手术禁忌或拒绝外科手术者 (针对cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治疗)： • 无溃疡性病灶、病灶>2 cm的分化型黏膜内癌 • 合并溃疡存在、病灶≤3 em的分化型黏膜内癌 • 无溃疡性病灶、病灶≤2 cm的未分化型黏膜内 癌
早期胃癌精查及随访流程
严格内镜检查前准备（咽部局部麻 醉、链霉蛋白酶、西甲硅油等） 普通白光内镜检查 染色、放大内镜等特殊检查技术
内镜下未发现局灶病变 多处取或组织检查
内镜下发现局灶病变 取活组织检查
萎缩或肠上 皮化生
低级别上皮 内瘤变
高级别上皮 内瘤变
低级别上皮 内瘤变
高级别上皮 内瘤变
胃癌
根除幽门螺杆菌治疗 内镜随访 每6至12个 月精查
*内镜精查：比筛查更注重对已发现病变的形态、结构、类型、浸润深度等进一步分析2
1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 2. 赵九龙等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(5):338-340.
萎缩性胃炎临界值
• 血清胃蛋白酶原（PG) • 萎缩性胃炎：PGI浓度<=70ug/l 且 PGI/PGII<=3(通用） • 我国高发区胃癌筛查采用： • PGI浓度<=70ug/l 且 PGI/PGII<=7
内镜或外科手术局部切除
5
黏膜下侵袭
手术切除
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
国际多项指南及国内共识均推荐内镜下切除为 早期胃癌的首选治疗方式
01
02
中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 (2014，长沙)1
胃癌治疗指南 (2010年版)2
03
04 05
胃癌的预后与诊断时机密切相关
• 日本胃癌协会统计显示，胃癌患者随着初诊期别的变化，5年生存率显著降低
100 80 5年生存率 (%) 60
早期发现胃癌对提高患者 生存率意义重大
90.1
70.5
41.8
40 20 0 I期 II期 III期 IV期
16.6
Isobe Y,et al. Gastric Cancer 2011;14(4):301-16.
中国早期胃癌筛查及内镜诊治共 识意见(2014年，长沙)
中华医学会消化内镜学分
在胃癌高危人群中进行筛查和内镜 早诊早治，是改变我国胃癌诊治严 峻形势的高效可行途径
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
筛查对象
• 以下符合第1项和2～6项中任一项者均应列为胃癌高危人群：
42.4
45 40 比例（/10万） 35 30 25 20 15 10 5 0
其他国家 总和60%
中国 40%
29.8
发病率 世界每年新发及死亡胃癌病例
死亡率
2012年中国胃癌发病率及死亡率
1. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. 2. 陈万青等. 中国肿瘤 2016; 25(1)
血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17 检查，幽门螺杆菌检测
直接胃镜检查
幽门螺杆菌(-) 萎缩(-)
幽门螺杆菌(+) 萎缩(-)
幽门螺杆菌(+) 萎缩(+)
幽门螺杆菌(-) 萎缩(+)
根除幽门螺杆菌检查
每5年重复血清 胃蛋白酶原、促 胃泌素-17及幽 门螺杆菌检查
每3年内镜检查
每2年内镜精查*
每年内镜精查*
中国早期胃癌诊断率低
100
80 60 40 20 0 中国 日本 韩国 70 50
早期胃癌诊治率
10
我国未开展胃癌普查和筛查项目， 仅对有症状患者行胃镜筛查， 是胃癌早期诊断率低的主要原因！
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
在高危人群中进行筛查和内镜早诊早治， 势在必行
仅依据报警症状不能及时预测早期胃癌
• • 早期胃癌缺乏特异性临床症状及体征 台湾一项研究将17894例进行内镜检查的患者进行统计，发现在225例诊断胃癌 的患者中，50.7%癌症患者无报警症状
定期内镜筛查是早期诊断 的关键
无报警 症状, 50.70%
Liou JM,et al . Gastrointest Endosc 2005; 61(7):819-25.
日本胃癌治疗指南 (2010年版)2
• 侵犯深度定义为T1a期 • 病灶大小≤2 cm • 无溃疡性病灶的分化型腺癌
欧洲ESMO-ESSOESTRO胃癌诊治和随 访指南(2013年版）3
• 早期胃癌(T1a)分化良好 • ≤2 cm，局限于黏膜层，无溃疡
• 同日本胃癌治疗指南(2010年版)
• 早期胃癌病灶为原位癌 美国NCCN(2013年版) • 组织学高、中分化(直径小于1.5 cm)、局限于黏膜层(Tla) 指南4 • 无溃疡表现 • 无淋巴结转移、未发现淋巴血管浸润
ESD术中急性出血重在预防
术中出血 预防性止血
• • 黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水 （含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后止血 剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性电凝止血
A-C：分离粘膜下层时，发现大血管暴露，立即停止分离；D-E：使用止血钳电凝止血
1. 内镜黏膜下剥离术专家协作组. 中华胃肠外科杂志 2012; 15(10):1083-1086. 2. Park CH, et al. Clin Endosc 2013; 46(5):456-62.
内镜切除
再或组织检 查或随访
内镜切除或 外科手术
每3年精查
每年精查
注：虚线表示可能性
中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.
上皮内瘤变
• 低级别上皮内瘤变：轻度和中度异型增生 • 高级别上皮内瘤变：重度异型增生和原位癌
主要内容
01
中国早期胃癌筛查及诊断
筛查方法
发现可疑病变进一步内镜检查 少用，基本被内镜检测取代
最常用的胃癌检查手段：内镜及内镜下 活检是目前诊断胃癌的金标准
内镜检查依赖设备和内镜医师资源，有一定 痛苦，依从性差。采用非侵人性诊断方法筛 选出胃癌高风险人群，继而进行有源自文库的的内 镜精查是较为可行的诊断策略
高胃酸及胃窦部萎缩患者 空腹血清G-17浓度较低