呼吸机的撤离6

三、撤离机械通气的方法
以不同方式来刺激、动员病人的自主通气能力， 渐加呼吸负荷于呼吸肌，完成由机械通气支 持呼吸到完全自主呼吸的转化。
1.直接撤机法（逐步停机法）
撤机前准备：患者达到撤机条件，且一般状 况较好，机械通气时间不长，一般指＜2周， 可试用直接撤机法进行撤机。 撤呼吸机后，将鼻氧导管插于气管导管 内1／4－1／3处，或面罩给氧，FiO2 35％ －45％，监测患者的呼吸频率、节律及心率、 血压、末梢血氧饱和度，观察有无出汗、紫 绀呼吸窘迫等情况。
五、撤机失败的原因
3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血液 动力学不稳定；营养不良；水电解质紊乱； 镇静药物的应用或体内蓄积等。 4.心理因素 患者的焦虑或恐惧，对疾病的 治愈丧失信心。
六、恢复机械通气的标准
什么情况下需要恢复机械通气，各学者的 主张并非一致。有学者提出：在撤机过程 中，如出现下述生理指标之一时，应立即 恢复机械通气： 1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改 变>10mmHg； 2、脉搏>110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率>30次/分，或每分钟增加10次以 上；
拔除气管内导管的操作程序
7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物， 完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管 吸入充分湿化的氧； 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引； 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉 挛、喉头水肿的征象； 10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒 或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。
>来自百度文库15ml/kg
< 10L/min > 25～35ml/crnH2O < 0.4 <--30mmHg > 2倍静态每分通气量
撤机前的血气指标
参数 PaO2 pH PaO2(FiO2<40%) Qs/Qt（肺内右至左分流 A-aDO2(FiO2=100%) 理想值 理想水平 正常 >60mmHg <20% <350mmHg
4.压力支持通气（PSV）法撤机
该方法的具体操作是：设定触发灵敏度；调 节 PSV压力，以能维持 PaCO2正常或偏高水 平为宜，并重点监测患者的呼吸频率和血气。 随着自主呼吸潮气量的增加，逐渐减少PSV 压力支持水平，如PSV压力支持水平降至约 5crnH2O，患者无呼吸困难且血气基本维持 正常，可试行脱机。
机械通气治疗的时间取决于患者病情的危重 程度，长时间机械通气可产生呼吸机依赖和 引起多种相关性并发症。过早脱机会加重呼 吸负担，导致呼吸肌疲劳。因此在给患者使 用呼吸机之前，就应考虑撤机的时机和方法。 及时成功的撤离呼吸机对于患者的恢复和减 少并发症是非常重要的
二、撤机的指征
1.一般情况好转： 机械通气患者在积极治疗原发病的同时，每 日观察病情的改善情况，积极创造撤机机会， 及时进行撤机尝试。准备撤机的患者一般状 况应稳定，神志清楚，精神状况良好，体温 正常，呼吸、循环平稳，无新的并发症发生。
脱离呼吸机后应密切观察 40分钟 如果 神志变坏 呼吸频率>35次/分 PO2<60 PCO2>50 应该再上机
谢谢！
气管导管的拔除
呼吸机的撤离仅仅是撤机的一部分，患者能 否彻底撤机还要看能否顺利拔管。由于气管 导管起着保持气道通畅的作用，对咳嗽能力 较差的患者还有清除气道分泌物的作用，因 此当患者脱机成功以后，医生首先应判断患 者是否仍需要人工气道，可否拔除气管导管。
呼吸机的撤离
青医附院海阳分院 初奎胜
内容提要
一、目前存在的问题 二、撤机的指证 三、撤离机械通气的方法 四、撤机的注意事项 五、撤机失败的原因 六、恢复机械通气的标准
一、目前存在的问题
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当 的盲目性和危险性。 过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳 及再次呼衰。 延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种 并发症。 及时脱机：一直是临床医生面临的难题。
（2）咳嗽有力，自主排痰能力增强。
二、撤机的指征
（3）血气指标稳定，降低吸入气氧浓度及减 少通气支持时患者无明显不适，无缺氧和二 氧化碳储留。
（4）气道阻力降低，表现为呼吸机进气压力 降低，呼吸音正常，无明显干、湿罗音。
二、撤机的指征
4.全身各主要脏器功能基本恢复正常：在撤 机前应对心、脑、肾等主要脏器的功能进行 评估，只有全身各主要脏器功能基本恢复正 常，才能提高撤机成功率。
5.SIMV和PSV联合撤机法
比较SIMV+PSv与PSV脱机，显示 SIMV+PSv脱机时间略短，。对于不能耐受 PSV脱机患者改用SIMV+PSv脱机收到了 较好效果，明显提高脱机成功率。
5.SIMV和PSV联合撤机法
方法：以SIMV的呼吸频率为基础，设定触 发灵敏度和PSV水平，以后根据患者的监测 指标逐步减少机械呼吸频率和降低压力支 持水平，直至最后撤机。采用该方法撤机 应注意根据患者的呼吸肌力量来调节控制 通气的频率、触发灵敏度、压力支持的量， 以保证达到最佳效果。
气管导管的拔除
一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在 FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机 械通气治疗。 2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。 3、咳嗽力量较大，能自行排痰。 4、自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20 次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。
呼吸机与患者气管导管分离，气管导管与T 型管相连T型管一端连接湿化的氧气，另一 端接贮气管。令患者通过T型管进行自主呼 吸，在患者自主呼吸时注意观察呼吸、心率 及末梢血氧饱和度，根据观察结果调整吸入 的氧流量，使血氧饱和度始终保持在90％以 上。开始时时间以患者不觉疲劳为宜。后逐 渐增加与T型管的连接时间，直至24h均用T 型管自主呼吸
上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。 Brrochard：PSV的脱机成功率明显高于SIMV 和T管。
四、脱机的注意事项
1、任何方式脱机，均应注意病人是否有呼吸 窘迫。出现呼吸窘迫，应停止脱机或改变脱 机方式。
2、不论T管脱机，还是辅助呼吸脱机，都应避 免气管插管或呼吸机管道阻力过高，使病人 额外克服较大的呼吸功。
1.直接撤机法（逐步停机法）
停机时间以患者无呼吸疲劳感、心率增加 ≤20次／min、无严重心律失常出现、动脉 收缩压变化≤20mmHg、舒张压变化 ≤10mmHg为宜。逐步增加白天停机时间和 停机次数。如白天完全停机患者无特殊不 适，可在严密监护下夜间停机，直至24h完 全停用。
2.T型管撤机法
6.其他脱机方法
⑴、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减少 病人呼吸功，但呼气相正压一定程度增加 病人呼气阻力。 ⑵、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模式 之一。
6.其他脱机方法
⑶、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通 气量不低于预设水平，提供的通气辅助功可 根据患者自主呼吸量自动调整。缺点：呼吸 浅快的患者，不能保证有效通气量，不能调 整自主呼吸和通气辅助的比例，可能延长撤 机时间。适用于药物中毒、呼吸力学不稳定 者。
4.压力支持通气（PSV）法撤机
优点：患者吸气较省力，自主呼吸作功较少。 缺点：呼吸功能尚不健全者有一定危险。
5.SIMV和PSV联合撤机法
目前比较常用的脱机方法。该法集两种模式 的优点，既有利于呼吸肌的锻炼（SIMV法）， 又可以防止呼吸肌疲劳（PSV法），具有更 明显的优越性。对长期机械通气的患者，采 用此方法有较好的撤机效果。
四、脱机的注意事项
3、使用PSV脱机，应注意：降低PSV水平，主 要应以呼吸速率为指导，潮气量不应作为指 导指标，呼吸速率不应大于30次/分。
4、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应 寻找原因。脱机应在较长时间逐步进行（几 天到几周），而且夜间提高呼吸条件，让病 人充分休息和睡眠。
四、脱机的注意事项
二、撤机的指征
5.电解质及酸碱平衡紊乱的纠正：
各种原因引起的电解质紊乱和酸碱失衡对撤 机影响较大，尤其是电解质的紊乱，因此在 撤机前应确定电解质及酸碱平衡紊乱已纠 正 。
撤机前的肺功能指标
参数
潮气量 自主呼吸频率
理想值
> 5ml/kg < 25～35次/min
肺活量
每分钟通气量 静态顺应性 无效腔气量/潮气量 最大吸气压力 最大自主通气量
3.同步间歇指令通气（SIMV）法撤机
通过逐步减少控制通气频率和潮气量，逐步加 强自主呼吸锻炼，最终达到以患者的自主呼吸 完全取代机械通气的目的
3.同步间歇指令通气（SIMV）法撤机
该方法的具体操作是：首先将呼吸机调至 SIMV档，设定触发灵敏度，根据患者的吸 气力量可将灵敏度调至1－3crnH2O，逐步 减少指令通气的通气频率，开始时可每次 减少1一3次／min，以后根据患者的呼吸频 率、心率，以及血气的变化和患者的适应 情况进一步调整。在降低呼吸频率和触发 灵敏度时应以患者不感到呼吸费力为原则。
5、成功拔管的必备条件： （1）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或 基本控制； （2）可脱离呼吸机自主呼吸； （3）具有气道保护能力，有能力清除气道分 泌物。
五、撤机失败的原因
1.病因未解除，撤机过早，肺部感染未控制， 气道分泌物多甚至痰痂存在；呼吸肌疲劳等。
2.呼吸机因素 呼吸机触发灵敏度差；撤机 方法或撤机模式选择有问题。
六、恢复机械通气的标准
4、潮气量<250~300ml（成人）； 5、出现严重心律失常或心电图改变； 6、PaO2 <60mmHg； 7、PaCO2 >55mmHg； 8、PH <7.30。 以上指标中， PaO2、 PaCO2标准不适用于 COPD患者，以上标准也只适用于撤机过程。
六、恢复机械通气的标准
气管导管的拔除
5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍 再度插管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐 误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气 等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械；
气管导管拔除的指征
2．气道防御功能恢复.观察患者咳嗽反射是 否较弱或过强，痰液是否猪稠、容易咳出。 如痰液粘稠，咳嗽无力，应暂缓拔管。 3．神志清楚，吞咽反射存在，无严重的食 管反流。如因头颅外伤或脑血管意外而插管 的患者，应特别注意其神志状况，患者首次 尝试饮水和进食时有无呛咳、吸引器的引流 瓶中有无食管和胃反流物等。
二、撤机的指征
2.有效控制呼吸衰竭原发病和诱因: 患者的呼吸衰竭往往由不同的原发病引起， 因此撤机必须在患者的原发病和主要诱因好 转或基本得到控制时进行，再根据患者病情 的控制程度，综合其他因素，找出合适的撤 机时机。
二、撤机的指征
3.呼吸功能改善：判断指标有 （1）自主呼吸能力增强--机械通气时辅助通 气频率减少而以自主呼吸为主，且自主呼吸 的频率＜20－25次／min。
气管导管拔除的指征
4．精神状况良好，能配合操作
5. 肌力恢复达到4级以上.
气管导管拔除的方法
时间一般安排在上午，拔管前准备好氧气、 吸引器、必要的抢救设备和重新插管的器械。 并做好SaO2、血压、心电等监护。向患者说 明拔管的原因、步骤及拔管中和拔管后如何 配合。抽出导管气囊气体前后分别吸尽口腔 和气道的分泌物，轻轻上下松动气管导管， 确定与周围组织无粘连后迅速将导管拔出。 拔管后注意呼吸、心率、SaO2等生命体征的 情况
气管导管拔除的指征
1、气道无狭窄和阻塞： 在气管导管拔除前首先应对气管是否狭窄进 行评估。拔管前可行下列试验：将气管导管 的气囊放气后继续用容量控制通气，观察呼 出气的容量，计算漏气量，如每次通气的漏 气量＞110ml，说明拔管后气道口径足够大， 拔管后一般不会产生气道狭窄；反之，应考 虑有气道狭窄的可能。如估计气道有狭窄， 应慎重考虑可否拔管。