洋地黄的临床应用现状

洋地黄的禁忌症：
1 、窦性心动过速、手术后的心动过速、低 血K+ 引起的心动过速，是洋地黄的禁忌 症。 2 、Ⅱ°以上的 A-VB ： 原则上不用洋地黄， 在查明原因，确属心衰，在提高心率的基 础上再使用洋地黄。 3、舒张功能不全的心衰，不用洋地黄。
4、洋地黄中毒、及由洋地黄中毒所致的 心律失常、洋地黄过敏、均不继续用 洋地黄。 5、肥厚性、梗阻性心肌病不用洋地黄。
洋 地 黄 的 临 床 应 用 现 状
正确认识洋地黄的作用 （一）正性肌力作用
洋地黄应用后，心肌收缩力↑，其正性肌力作用是 由于K+—Na+---ATP酶泵作用↓，使 K+—Na+ 交换↓， 而Na+---Ca++ 交换↑，---心肌细胞内Ca++ ↑.心肌收缩力 ↑↑。因此： a. 洋地黄中毒时，多出现室性早搏，主要是由于细胞 内K+↓，因此要补K+。 b 洋地黄是要通过 Ca++起作用，在Ca++低下的情况下， 尽管使用洋地黄，但心衰均不能纠正或效果不佳。
④使用洋地黄后，梗死部位的心肌会出现矛盾运动， 使心输出量 ↓ ，过于强烈的心肌收缩，甚至会造成 心脏破裂的危险。 * 当有以下两种情况时， AMI 后 24 小时内，仍可考 虑使用洋地黄：
①确实有充血性心衰、肺水肿，经用血管扩张剂、 利尿剂均无效，可使用洋地黄；
②出现快速型心律失常，如 Af 、 AF （即出现泵衰 性心律失常）。此时可使用洋地黄，但洋地黄的用 量要小，用1/2---2/3的剂量。
洋地黄有减慢心脏房室结的传导作用，洋地 黄应用后，心脏房—室传导减慢，但旁路（浦氏纤维、
希氏束）传导是加快的，因此，在 Af + W-P-W 时
（即房纤 + 预激征），不能使用洋地黄，以免造成 更严重的心律失常。
(三)负性心率作用
① 洋地黄使迷走N.的兴奋性↑，从而心率↓，并伴随之 P—R间期延长，因此，使用洋地黄后，P—R间期延长 属Ⅰ°A-VB ，是洋地黄的作用，当出现Ⅱ°A-VB 时 属洋地黄中毒。 ② 使用洋地黄后，心输出量↑----右心房压力↓----心率↓。
6、AMI 病人24小时内，特别在头8小时 内尽量不用。
7、某些室上速：如宽大的 QRS群室上速， W-P-W + Af 不用洋地黄
6、
心肌病：
① 充血性心肌病：此类为收缩功能 ↓ ， 可使用洋地黄。
② 肥厚性心肌病：此类属舒张功能不全， 要与 β- 受体阻滞剂合用，洋地黄用量要小。 ③限制性心肌病：使用方法同上。
7、心律失常：
① Af、AF : 是洋地黄的适应症，使用洋 地黄可减慢心室率，起保护心室的作 用，但洋地黄是不能使之转复为窦性 心律的。同时在Af、AF出现血流动力 学障碍时，应使用电复律。
病、心肌硬化、高血压性心、特发性肥厚性心肌病等。 这类心衰使用洋地黄无效，有时反而有害，此类心衰 应使用β-受体阻滞剂。如：康可、培他乐克之类。 此类心衰（舒张功能不全）的特点：心脏不大， EF正常（射血分数正常），由于病人以心肌硬化为主， 致使心脏舒张末压 ↑ ，此时肺部所出现的罗音，不是 心肌收缩力↓，而是心肌运动不协调。
（一）、正性肌力作用
d. Mg++ 在 K+—Na+---ATP酶中起活化作用，故镁可 用于治疗洋地黄中毒。
e. 洋地黄的剂量与其对心肌的作用呈线性关系：小 剂量小作用，大剂量大作用。 因此改变了过去洋地黄化和维持量的看法。目前 以小剂量治疗，减少洋地黄的副作用。
(二)、 负性Biblioteka Baidu导及旁路兴奋作用
① 收缩功能不全：占70% 左右的心衰，包括：心肌炎、 心肌病、心肌坏死等等，这类心衰的病人特点：其 EF （射血分数）↓ ，心脏扩大，此时最适合使用洋地黄。 （正常：EF = 60 % ± 9 ，表示在正常情况下，左心室 收缩时有60 %---69%的血射出）。
② 舒张功能不全：约占心衰中的30%，包括冠心
② W-P-W + Af 则不应首选洋地黄，应 先用普卡因酰胺、异搏定、心律平、 奎尼丁等。
③ 由于心衰引起的室速：可使用洋地黄，但 应在使用利多卡因的基础上，如果利多卡因 无效，可使用心律平、可达龙等。 ④ Ⅲ°A-VB +心衰 ：一般禁用洋地黄，但由 于此时病人心脏收缩力 ↓ ，心排血量减少， 因此应提高心率后，再小心使用洋地黄。 ⑤ 阵发性室上速：（SPVT） 首选异搏定，次选西地兰。年轻人可使用 ATP。
② 二尖瓣（或主A瓣）关闭不全+心衰：
此类心衰属左室衰竭，是左心室前 负荷增高，洋地黄使用有效。但单用 洋地黄效果不佳。治疗上应以：洋地 黄+减轻后负荷药物--→使心排血量↑-→ 倒流 ↓ --→ 心衰纠正。如上述处理 疗效欠佳，则说明病人的瓣膜非换不 可。
5、肺心病：有以下几点注意事项：
① 肺心病+心力衰竭：其心力衰竭主要是右心后负 荷过重，首先应控制肺部感及减轻右心后负荷，而 不应首先使用洋地黄，在上述治疗无效时才使用洋 地黄。 ② 洋地黄应静脉给药，剂量应小，不能以心率的快 慢，作为使用洋地黄的用量指标。 ③ 肺心病的利尿剂使用：一般中度 以上的浮肿才 使用利尿剂，且剂量要小，以免过度利尿，血粘度 ↑、及低血K+ 。
(四)心脏自律性增加：
此作用属洋地黄的毒性作用，补充钾，可使其毒性 作用↓。自律性↓。
(五)利尿作用：
原理：① 洋地黄使用后，心输出量↑---肾血流量 ↑--尿量 ↑。
② 洋地黄可直接作用于肾小管，使 Na+ 的重吸收↓--尿量↑。
二、 严格掌握适应症及禁忌症
原则：洋地黄适用于各种充血性心力衰竭及部分快速型 的心律失常。但不同病因所至的心衰及心律失常，其疗 效不一样。 1、充血性心力衰竭：
2、 冠心病：
在冠心病+AMI 时，原则上24小时内不使用洋地黄， 因为使用洋地黄有以下四个潜在的危险： ①心梗后，心肌严重缺血，心肌对洋地黄的敏感性↑， 易至洋地黄中毒； ②心梗头 24 小时内，坏死心肌组织释放 K+ ，使心肌 细胞内K+浓度↓，此时使用洋地黄，易致室性心律失 常； ③心梗后，冠状A、外周小A收缩，使心脏后负荷↑， 此时使用强心药，会使心肌缺血加重；
（一）正性肌力作用
c. 在低Ca++ 的情况下，使用洋地黄，要补Ca++ 时，要注意以下4点： ① 有可靠的实验室结果证实：Ca++ 低于正常值； ② 要相隔一定的时间：在使用西地兰后4---6小 时，方可使用Ca++ 剂；
③ 使用Ca++ 剂后 2小时，方可使用洋地黄。
④ 补充Ca++ 剂不能补至血钙超过正常值。
3、高血压性心脏病： 高血压+心衰：此类心衰是由于舒张 功能不全引起，故应在减轻心脏后负 荷、血压↓后，心衰仍未能纠正时，才 可使用洋地黄。（例如可先用硝酸甘 油、硝普钠、悦宁定等）
4、 心瓣膜病：
①二尖瓣狭窄+心衰：
此类心衰属左房衰竭，由于通过二尖瓣进入左室的血液受阻 --→ 左房压力 ↑--→肺毛压↑--→肺水肿、其根本解决的方法，是 二尖瓣分离术，在未作手术前如发生心衰，可使用洋地黄，但 剂量要小，因大量使用洋地黄后，右心室收缩力增强，进入肺 部的血↑--→咯血--→甚至于发生肺水肿。 此时的治疗，应使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂；如仍无 效，可加大镇静剂，然后作气管插管--→上人工呼吸机--→呼气 未正压吸氧---→增加肺内压力，减轻肺水肿。但当一旦症状消 失，应即停止正压吸氧，以免导致右室排血阻力↑---造成右心衰。