血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因及防护

开展好患者及家属的健康宣教工作
1. 造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物； 2.夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后、长时间太高超过 心脏水平，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧，以防止血液循环 受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞； 3.造瘘侧手臂避免持重物； 4.教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非 手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或 用听诊器听诊，可听到血管杂音说明通畅。如果震颤、杂 音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。同时告诉患 者动静脉瘘检查必须每日进行3-4次，这样才能早期发现 问题； 5. 适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼；避 免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。 但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭 塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继 续扩张及意外破裂。
动静脉内瘘闭塞的防护
2.4.2严格穿刺操作 严格穿刺操作 2.4.2.1在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作， 采用阶梯式穿刺法。切勿定点穿刺，防止因内膜 损伤，导致吻合口血栓形成。 2.4.2.2护士应熟练掌握穿刺技巧，动脉穿刺点应 距吻合口5cm以上，离心方向穿刺，以保证充足 血流量；静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于 8-10cm，以心方向穿刺，保证静脉回流通畅，若 距离太近，可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要 更换部位，不可在同一穿刺点反复穿刺。穿刺失 败发生的血肿应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷， 第2天再用50%的硫酸镁湿热敷。
血液透析患者动静脉内 瘘闭塞的原因及防护
血液中心：许芳
动静脉内瘘是血液透析（HD） 患者的永久性血管通路，被视为 患者的生命线。保持内瘘通畅及 最大限度地延长内瘘的使用寿命， 一直是医务人员探讨的重要课题。 对动静脉内瘘闭塞的原因进行分 析，内瘘闭塞的主要原因为血液 黏稠度增加，术中血管内膜受损、 过早使用内瘘、护理不当等。对 患者进行降脂，术前选择好血管， 纠正低血压，透析时脱水不宜过 多，加强健康教育等，是保护内 瘘延长内瘘使用寿命的关键。长 期血液透析患者，由于血管通路 并发症（血栓、闭塞）的发生， 使透析效果不佳，甚至危及生命。 因此，对内瘘闭塞的原因进行分 析，采取有效的防护，延长内瘘 的使用寿命。
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内瘘的吻合方式
内瘘闭塞的原因分析
高血脂、短期内输血、 1.1 血液黏稠度增加 高血脂、短期内输血、使用 促红素，致血液黏稠度增加， 促红素，致血液黏稠度增加，血流缓慢引起内瘘狭 窄或闭塞。 窄或闭塞。 所选择的血管条件差（如静脉太细， 1.2 所选择的血管条件差（如静脉太细，曾发生过 血栓性静脉炎，动脉硬化、糖尿病血管病变）。 血栓性静脉炎，动脉硬化、糖尿病血管病变）。 术中血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良， 1.3 术中血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良， 吻合口旋转，术后漏血补针缝合，搭桥血管扭曲、 吻合口旋转，术后漏血补针缝合，搭桥血管扭曲、 成角、静脉端狭窄，均使血栓形成。 成角、静脉端狭窄，均使血栓形成。
做好饮食护理
患者饮食原则是低盐、低磷、低脂、 患者饮食原则是低盐、低磷、低脂、高热 蛋白质的摄入要看透析的次数来定， 量。蛋白质的摄入要看透析的次数来定， 每周透析1次 每日0.6-0.8g/kg体重；每次 体重； 每周透析 次，每日 体重 透析2次 每日0.8-1.0g/kg体重；每周透析 体重； 透析 次，每日 体重 3次；每日 体重。 次 每日1.0-1.2g/kg体重。定期监测病人 体重 的血脂，控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入， 的血脂，控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入， 减轻血管粥样硬化； 减轻血管粥样硬化；限制人体低生物效价 蛋白质的摄入，如豆类、坚果等； 蛋白质的摄入，如豆类、坚果等；严格控 制每日钠、水的摄入量， 制每日钠、水的摄入量，每日监测尿量和 体重。 体重。
科学开展护理
动静脉内瘘是血液透析病人的重要生命线， 保护好内瘘意义重大。除做好透析间期的 护理外，还应严格禁止在内瘘的肢体上侧 血压、静脉输液、抽血和静脉注射等。 1.实施内瘘强化护理 2.开展好患者及家属的健康宣教工作 3.做好饮食护理 4.做好心理护理
实施内瘘强化护理
一手紧握术者的近心端， 一手紧握术者的近心端，术肢反复交替进行 握拳和松拳动作， 握拳和松拳动作，直至术肢静脉怒张为有 每次连续运动3-5次 每天3次 效，每次连续运动 次，每天 次；间断 热敷内瘘以上静脉，每天2次 热敷内瘘以上静脉，每天 次，以促进血管 扩张，静脉壁增厚； 内禁止擦洗穿刺点， 扩张，静脉壁增厚；24h内禁止擦洗穿刺点， 内禁止擦洗穿刺点 避免穿刺点污染；每次测体重， 避免穿刺点污染；每次测体重，以增加 0.5kg为宜；避免透析脱水过量、大出血、 为宜； 为宜 避免透析脱水过量、大出血、 低蛋白血症和严重贫血等现象发生。 低蛋白血症和严重贫血等现象发生。
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内瘘闭塞的原因分析
1.7 内瘘成熟不良、静脉太细、静脉炎、动脉硬 内瘘成熟不良、静脉太细、静脉炎、
化及吻合口狭窄 1.8 缺乏相应知识，自我保护不当，如睡眠时侧 缺乏相应知识，自我保护不当， 向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、 向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染 未及时处理、 未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉狭窄等 1.9 内瘘局部血肿压迫、透析后穿刺点压迫时间 内瘘局部血肿压迫、 过长及包扎过紧等
动静脉内瘘闭塞的防护
2.1 选择较好的血管，术前做彩色多普勒，动脉流 量达20ml/min可获得满意血流量。术中吻合血管时 检查有无压迫、成角等问题，如存在及时纠正。术 后包扎松紧适宜，避免受压。冬季术侧保暖，以免 血管痉挛引起血栓。 2.2 积极治疗原发病 降血脂，避免高脂食物，多食 含纤维素多的蔬菜。对高凝者应用抗凝治疗。透析 时控制干体重，准确掌握超滤量，防止低血压。如 血压过低适当提高血压。防止腹泻纠正脱水，保证 血管充盈。低血压、腹泻是内瘘闭塞的主要原因。 2.3 纠正贫血不宜过快，如血红蛋白在6g/dl以上， 不必输血，使用红细胞生成素量应适当，使血红蛋 白逐渐提高。
做好心理护理
尿毒症患者由于病程长，预后差， 尿毒症患者由于病程长，预后差，又长期 受疾病的折磨和经济的困扰， 受疾病的折磨和经济的困扰，易产生焦虑 甚至绝望的情绪。 甚至绝望的情绪。作为医护人员应经常指 导患者及家属要勇于正视疾病， 导患者及家属要勇于正视疾病，要面对现 切不能讳疾忌医，更不能自暴自弃。 实，切不能讳疾忌医，更不能自暴自弃。 同时向他们介绍一些治疗效果较好的病例， 同时向他们介绍一些治疗效果较好的病例， 帮助他们树立战胜疾病的信心， 帮助他们树立战胜疾病的信心，使其积极 配合医护人员的治疗护理工作， 配合医护人员的治疗护理工作，这样既可 减轻病人心理上的痛苦， 减轻病人心理上的痛苦，又能有效的提高 患者的生命治疗。 患者的生命治疗。
动静脉内瘘闭塞的防护
2.4 正确使用内瘘 2.4.1做好穿刺准备
2.4.1.1 避免过早使用内瘘，待成熟后方可使用。一般 内瘘成熟需要4-8w。在内瘘扩张较好的情况下2w后可 用静脉端，3w之后可用动脉段。动脉过早使用可致吻 合口狭窄，内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极 差的患者可延长到4-8w.过早使用易导致血管纤维化、 宫腔狭窄、使用寿命缩短。 2.4.1.2 先了解内瘘的方式、吻合的位置及血管的走向， 再决定穿刺部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻 合上3-4cm，穿刺两点应相距5-10cm. 2.4.1.3 如果肢体水肿，可用手压局部血管暴露，如果 血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管 充盈后再穿刺。初次使用时，穿刺针进入血管后，应 立即松开止血带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗 血和血肿的发生。
动静脉内瘘闭塞的防护
2.4.3规范透析过程 2.4.3.1透析过程中，必须密切观察生命体征尤其血压的变化。 内瘘使用早期应尽量避免低血压的发生。如果发生低血压， 可立即输入生理盐水，减少血流量，降低跨膜压或改为旁路， 必要时可考虑升压药。 2.4.3.2透析结束后，要快速拔针，对穿刺部位采取点状压迫。 力量不宜过大，以能触及血管震颤又不出血为宜；压迫时间 不宜过长，一般15-30min.对成熟不完全的早期内瘘随时监 测患者的血红蛋白及血小板。适量使用促红细胞生成素，缓 慢提高患者的血红蛋白，并维持在一个适当的水平，对防止 早期内瘘发生闭塞具有重要意义。 2.4.3.3促进内瘘成熟的护理。内瘘术后3-4d，于吻合口 10cm以上近心端静脉行湿热敷，20-30min/次，2-3次/d,使 血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。患者于7d拆线后行 适当锻炼如握拳运动，将造瘘侧肢浸泡在温水桶内并做握拳 运动，指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。
内瘘闭塞的原因分析
1.4 患者脱水、低血压、低血容量、血流速度缓慢。晚期血 栓形成，主要与反复穿刺静脉壁内膜损伤及压迫止血不当有 关。透析后低血压、透析过程中或透析间歇，血压 <90/60mmHg达1h以上，会导致血流缓慢，血栓形成 1.5 过早使用内瘘 内瘘成熟需4~8周，过早使用，因静脉 血管薄，穿刺易引起血管壁损伤，局部血肿，血管壁损伤， 启动凝血因子，诱发血小板血栓，缩短内瘘的使用寿命。 1.6 护理不当 术后建瘘侧肢体缺乏功能锻练，患处包扎过 紧，使用同一部位反复穿刺，使血管内膜损伤引起纤维化， 甚至引起局部机化、粘连、致使内瘘血管狭窄。透析后压迫 时间过长均可导致内瘘闭塞。