急性肾损伤_诊断与治疗指南

word完美格式

简介

急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可

以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的

初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。

现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导

致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括：

高钾血症

肺水肿

代谢性酸中毒。

急性肾损伤有多常见？

急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高（每年1,000,000人中占950人）。

急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏

疾病患者。

死亡率

患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是50%，在重症或者败血症患者

中可能达到75%以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然

没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。

分类

直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预

措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续

时间分为两个预后。

精心整理学习帮手

RIFLE的分类方法已经通过验证。它使用方便，是有效的死亡预测因素。由于血清肌酐的轻微变化都会影响具有重要意义的临床结果（例如住院死亡率），因此

在2005年修订了RIFLE。

急性肾损伤的RIFLE分类

肾功能障碍的风险期（急性肾损伤阶段1）

它定义为：

血清肌酐升高50%，或者

血清肌酐高于26 μmol/l(0.3mg/dl) ，或者

肾小球滤过率下降25%以上，或者

每小时尿量小于0.5ml/kg 持续6 小时以上。

肾损伤期（急性肾损伤阶段2）

它定义为：

血清肌酐升高2 倍，或者

肾小球滤过率下降50%以上，或者

每小时尿量小于0.5ml/kg 持续12 小时以上。

肾功能衰竭期（急性肾损伤阶段3）

它定义为：

血清肌酐升高3 倍，或者

血清肌酐≥354μmol/l (≥4.0mg/dl)，急性升高至少44μmol/l (0.5 mg/dl)，或者

肾小球滤过率下降75%以上，或者

每小时尿量小于0.3ml/kg持续24小时以上，或者无尿12个小

时。

肾功能丧失期

它定义为肾功能丧失持续 4 周以上，3月以下。

肾脏疾病终末期

指的是肾功能丧失持续 3 月以上。

使用RIFLE对急性肾损伤的严重程度分类时，现在的研究结果显示：即使是肾

功能的微小改变引起的肌酐相对较小的变化，也和重要的不良临床结果（例如住

精心整理学习帮手

院死亡率增加、肾脏疾病痊愈率降低、需要肾移植手术的风险增加以及住院时间延长）有关。急性肾损伤的病因

急性肾损伤的病因可以分为：

肾血流减少（肾前性：占所有患者的40-70%）

直接的肾实质损害（肾性急性肾损伤：占10-50%）

尿流受阻（肾后性：占所有患者的10%）

肾前性急性肾损伤

肾前性是最常见的急性肾损伤，包括所有引起肾脏灌注不足的疾病。

平均动脉压在一个较大的范围内波动时，肾血流和肾小球滤过率基本保持不变，

这是通过入球和出球小动脉的阻力变化实现的。但是平均动脉压低于70mmHg时，自身调节机制障碍，肾小球滤过率随着平均动脉压的变化相应地下降。

肾脏的自身调节机制主要取决于入球小动脉舒张（由前列腺素和一氧化氮介导）和出球小动

脉收缩（由血管紧张素II介导）。可以干扰上述介质作用的药物，在特殊的临床环境下可能诱发肾前性急性肾损伤。

肾前性急性肾损伤的高危人群包括动脉粥样硬化性心血管疾病、原有慢性肾脏疾病和肾脏灌注不足的患者。

表1. 肾前性急性肾损伤的主要病因

原因举例

低容量血症严重的出血

容量不足，例如呕吐、腹泻和烧伤

低血压心源性休克

分布性休克，例如败血症或者过敏性反应时

肾血流减少药物：

o非甾体类抗炎药(NSAID)o选择

性环氧化酶2抑制剂

o血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂o血管紧

张素II受体拮抗剂

腹主动脉瘤

肾动脉狭窄或者阻塞

精心整理学习帮手

肝肾综合症

严重的水肿心力衰竭

肝硬化

肾病综合症

肾性急性肾损伤

肾性急性肾损伤可能由累及肾小球、肾小管、肾间质或者肾血管的疾病引起。最重要的病因见下表。

表2. 肾性急性肾损伤的主要病因

原因举例

肾小球疾病

a. 炎症感染后的肾小球肾炎

Henoch-Sch?nlein 紫癜

系统性红斑狼疮

抗中性粒细胞胞质抗体相关的肾小球肾炎

抗肾小球基底膜性肾炎

冷球蛋白血症

b. 血栓形成弥散性血管内凝血

血栓性微血管病，例如溶血性尿毒症综合征

肾小管损伤继发于长时间的肾脏灌注不足的缺血性损伤

毒素：

o 药物，例如氨基糖甙类

o 造影剂

o 色素性，例如肌红蛋白

o 重金属，例如顺铂

代谢性，例如高血钙和免疫球蛋白轻链

结晶，例如尿酸盐和草酸盐

间质性损伤药物诱发性，例如NSAID和抗生素

浸润性，例如淋巴瘤

肉芽肿性，例如结节病和结核

感染相关性，例如感染后和肾盂肾炎

血管损伤血管炎，通常是抗中性粒细胞胞质抗体相关的血管炎

精心整理学习帮手