心脏外科术后监护(瑞金医院)

Low blood pressure
常见原因：
处理：
▪ 低容量 ▪ 血管活性药物的突然中止 ▪ 压力传感器：对零出错、
管道阻塞、折叠
▪ 再次确认EKG和机械通气 ▪ 股（肱）动脉触诊、无创血压 ▪ 检查桡动脉穿刺和压力传感器 ▪ 血管活性药物：标签、速度、连接 ▪ 胸引量 ▪ CVP、PAP、PCWP ▪ 扩容治疗和血管活性药物的调整 ▪ 低心排处理程序的启动
CI= CO/BSA
SV = f (Preload . Contractility / Afterload)
Preload
容量负荷
概念 心肌纤维初长度或心
室舒张末容积 LVEDV
Afterload
Contractility
ຫໍສະໝຸດ Baidu
等容收缩期后心室射血 与前、后负荷无关的
需要克服的阻力
心肌本身的收缩能力
指标
Hemodynamic Support
原则:
维持最适前负荷（15mmHg）：补液 提高心肌收缩力：正性肌力药物 适当降低后负荷：扩血管药物 控制心率和心律：房室顺序起博(DDI)
抗心律失常
目标： CI > 2.4 L/min/m2
MBP > 80 mmHg SvO2 > 65%
Hemodynamic Support
ABP,CVP,LAP
▪ 漂浮导管和CCO ▪ 注射泵药物速度重设 ▪ 胸腔引流管连接负压吸引
异常状况的判断与处理 ▪ 低血压 ▪ 心电图异常
……
确认病人的状态 ▪ 胸廓运动和呼吸音证实通气
良好 ▪ EKG显示满意的心率和心律 ▪ 床旁监护仪显示满意的血压
交班： ▪ 疾病与合并症 ▪ 手术方式、过程及术中意外 ▪ 出入液量、输血、药物 ▪ 术后注意事项
Hemodynamics monitoring
Cardiac Output ( L/min)
normal: 4 – 8 L/min
CO = SV x HR SV = f (Preload . Contractility / Afterload)
Cardiac Index (L/min.m2)
normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2
CO – SVR relationship
Tissue oxygenation
氧输送：
O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031
正常值：1000ml/min
混合静脉血氧饱和度： SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39 正常值：> 65 %
短暂心肌抑制的原因
▪ 缺血-再灌注损伤 ▪ 手术操作
早期血流动力学监测和支持的原则
系统评价充盈压，心输出量和体循环阻力，选择适当的 液体、正性肌力药物和扩血管药物，已达到满意的前、后负荷 和心肌收缩力，维持正常的循环。
Hemodynamics monitoring
监测设备：
▪ Swan – Ganz 导管 ▪ 持续心排量监测仪（CCO)
心包填塞征象
Fluid Imbalance
原因
▪ 麻醉和扩血管药物 ▪ 毛细血管漏 ▪ 血液稀释
临床表现
▪ 正水平衡，充盈压升高或不足 ▪ 全身及脏器间质水肿（肺，脑） ▪ 少尿
处理
在循环稳定的前提下 ▪ 控制入水量 ▪ 积极利尿 ▪ 提高胶体渗透压 ▪ 预防、阻断SIRS:
膜肺、离心泵 抑肽酶，乌司他汀 皮质激素 白细胞滤过
Early postoperative care
--------The first 24 hours
Pathophysiology
▪ 低温 ▪ 缺血再灌注损伤 ▪ 出凝血机制异常 ▪ 液体失衡 ▪ 电解质酸碱平衡紊乱，代谢紊乱 ▪ 重要脏器功能障碍（心、肺、肾、脑）
Cardiac Dysfunction
心室舒张末压 LVEDP 左心：LAP,PCWP 右心： CVP
左心： SVR=(MAP-CVP)/CO*80 MAP 右心： PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80
LVEF CO
影响 血容量，心肌顺应性， 因素 充盈时间
缺血/缺氧，药物, 酸中毒
CO – LVEDP relationship ----Frank – Starling Law
注意事项
1、高血压：对于CO处于临界状态者,术后出现高血压,应给予扩血管 药物,降低后负荷, 冒然停止正性肌力药物的使用是非常危 险的
2、低血压： ？容量 ？ CO ？血管阻力（药物，过敏）
Respiratory Dysfunction
•Perfusion Lung •Atelectasis •Pulmonary Edema •Pain •PE •Chest Complications
心脏外科术后监护
瑞金医院 心胸外科 瞿晓红
Transfer
潜在危险
▪ 气道与机械通气问题 ▪ 高血压或低血压 ▪ 心律失常 ▪ 持续性用药的中断 ▪ 有创性监测故障 ▪ 出血
对策
▪ 便携式呼吸机 ▪ 全程EKG和有创血压监测 ▪ 可充电微量注射泵 ▪ 床旁急救药物的准备
On arrival
▪ 气管插管与呼吸机的连接 ▪ 监护仪的连接：EKG,SpO2
Abnormal ECG
常见原因：
处理：
▪ 伪象（血压、SpO2波形正常） ▪ 起搏器的连接与设置 ▪ 心律失常
▪ 室颤、室性心动过速：CPR ▪ 检查起搏器的连接与设置 ▪ 心动过缓、传导阻滞
起搏器 药物
▪ 室上性心动过速：…
Initial evaluation
体检：心、肺、周围灌注（尿量，末梢循环） 血流动力学：CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR 12导联EKG:心肌缺血？心律失常？ 化验：血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能 胸片:气管插管、漂浮导管、IABP，纵隔宽度，胸腔并发症
Hypothermia
不良影响
▪ 室性心律失常 ▪ 高血压：出血，CO低下 ▪ 凝血功能
对策
▪ 复温设备 ▪ 扩血管药物
目标体温：37°C
Bleeding and coagulation
原因
▪ 肝素残留 ▪ 血小板减少或功能低下 ▪ 凝血因子缺乏 ▪ 纤溶激活 ▪ 外科问题
监护要点
▪ 监测：Act,Plt,Pt,Aptt,Fg ▪ 止血药物，补充凝血因子 ▪ 掌握手术止血指征 ▪ 保持胸引管通畅，及早发现