冠脉介入诊疗围术期的处理
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(3) 无出血高危险的 ACS接受 PCI 患者氯吡格雷 600mg 负 荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。
术后
拔除股动脉鞘管的时间选择：
单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎； PTCA支架术病人，一般于术后4-6小时拔除鞘管 （当ACT降至140S时）；
活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-8小时 手术侧下肢需绝对制动），12小时后可稍翻身，24小时 后拔除压迫器，可下床活动。
冠脉介入诊疗的术前评估
另外一类为冠心病的诊断不明确，需要做管造影予以澄清：
1. 2.
如不典型胸痛，无创检查的结果模棱两可； 难以解释的心力衰竭或心律失常；
3.
4.
拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的患者
拟行心脏手术的患者，年龄大于50岁的患者应常规行冠脉造 影检查。
冠脉介入诊疗的术前评估
评估是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况，冠脉造影无绝 对的禁忌症，主要的相对禁忌症包括： 不明原因的发热
术前医嘱
午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡 流质；皮肤准备；
经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练； 咳嗽训练；
若计划植入支架者，氯吡格雷300mg口服；
知情同意书的签署
同患者、家属讨论介入治疗、CABG和药物治 疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的 可能性大小，要讲透让病人和家属明白； 谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不 能让患者及家属认为签字是履行公事。
IMH的金标准：2001年，ACC将壁内血肿定义为：血液在中膜腔集 聚导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，在部分患者可见血 肿入口和(或)出口。
4、冠状动脉急性闭塞、慢血流、无复流
血管径路入路并发症
1、迷走反射 2、出血及局部血肿 3、假性动脉瘤 4、动脉穿孔及破裂 5、动静脉瘘 6、动脉夹层 7、腹膜后血肿
其他并发症
造影剂肾病：定义为造影48小时后血清肌酐较基线升高25%
或绝对值升高44umol/L。
预防：1、水化治疗：术前12小时到术后24小时以1ml/(kg.h）的速度 静脉途径补充等张的生理盐水。 2、高龄或者已存在肾功能不全，选用等渗对比剂，如碘克沙 醇。 治疗：若出现造影剂肾病，予以血液净化治疗。
术后
右侧桡动脉穿刺处伤口压迫器2-4h松，12h撤除， 无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察 前臂有无肿胀及手掌循环情况
并发症
术中并发症
1、冠状动脉痉挛 2、冠状动脉穿孔：心包填塞。 2、冠状动脉夹层：长度<10mm，管腔直径狭窄<30%而
且血流正常的夹层可以不予以处理。
3、冠状动脉壁内血肿（IMH）：IVUS是诊断
未控制的感染
严重的贫血（血红蛋白低于80g/L） 严重的电解质紊乱
存在严重活动性出血
未控制的高血压 洋地黄中毒
对比剂过敏且未使用糖皮质激素预处理
进展性脑卒中
冠脉介入诊疗的术前评估
其他的相对禁忌症还包括： 严重肾功能衰竭
心功能衰竭不能平卧
凝血功能异常（INR》2.0）
冠脉介入诊疗的术前评估
体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试验、血容量状 态等； 实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝 血功能、胸片、心脏彩超、乙肝病毒标志物、梅毒抗 体、HIV抗体、血型鉴定等检查。
冠脉介入诊疗 的术中处理
冠脉介入诊疗术中的药物应用
术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗 （2000u/500ml）；单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后 立即经侧管注入肝素2000U；治疗患者初始剂量 100U/kg，手术每延长1小时增加1000U，，使 ACT在 300-350s；联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂时，首剂肝素的 推荐剂量为70ug/kg，使ACT达到200 –250s。
冠脉介入诊疗 的术后处理
wk.baidu.com
术后监测
术后即刻12导联心电图，必要时18导联； 心电及血压监护24小时，有并发症者根据病情延长监护时间； 密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化； 穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀； 术后12-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。 术后嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。
冠脉介入诊疗 围术期处理
冠脉介入诊疗 的术前处理
冠脉介入诊疗的术前评估
冠脉造影适应症：凡是需要显示冠状动脉才能解决的临床问题 都有冠脉造影适应症； 应用最多的适应症是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的 检查： 1、药物治疗效果差，估计要做血运重建的稳定型心绞痛患者； 2、不稳定型心绞痛 3、心绞痛症状不严重，但其他检查提示可能多支血管病变、 左主干病变。
术后药物应用
(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持;
(2) 接 受 BMS 置 入 的 非 ACS 患 者 术 后 合 用 氯 吡 格 雷 75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个 月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗 12个月， ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。
术后
拔除股动脉鞘管的时间选择：
单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎； PTCA支架术病人，一般于术后4-6小时拔除鞘管 （当ACT降至140S时）；
活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-8小时 手术侧下肢需绝对制动），12小时后可稍翻身，24小时 后拔除压迫器，可下床活动。
冠脉介入诊疗的术前评估
另外一类为冠心病的诊断不明确，需要做管造影予以澄清：
1. 2.
如不典型胸痛，无创检查的结果模棱两可； 难以解释的心力衰竭或心律失常；
3.
4.
拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的患者
拟行心脏手术的患者，年龄大于50岁的患者应常规行冠脉造 影检查。
冠脉介入诊疗的术前评估
评估是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况，冠脉造影无绝 对的禁忌症，主要的相对禁忌症包括： 不明原因的发热
术前医嘱
午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡 流质；皮肤准备；
经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练； 咳嗽训练；
若计划植入支架者，氯吡格雷300mg口服；
知情同意书的签署
同患者、家属讨论介入治疗、CABG和药物治 疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的 可能性大小，要讲透让病人和家属明白； 谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不 能让患者及家属认为签字是履行公事。
IMH的金标准：2001年，ACC将壁内血肿定义为：血液在中膜腔集 聚导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，在部分患者可见血 肿入口和(或)出口。
4、冠状动脉急性闭塞、慢血流、无复流
血管径路入路并发症
1、迷走反射 2、出血及局部血肿 3、假性动脉瘤 4、动脉穿孔及破裂 5、动静脉瘘 6、动脉夹层 7、腹膜后血肿
其他并发症
造影剂肾病：定义为造影48小时后血清肌酐较基线升高25%
或绝对值升高44umol/L。
预防：1、水化治疗：术前12小时到术后24小时以1ml/(kg.h）的速度 静脉途径补充等张的生理盐水。 2、高龄或者已存在肾功能不全，选用等渗对比剂，如碘克沙 醇。 治疗：若出现造影剂肾病，予以血液净化治疗。
术后
右侧桡动脉穿刺处伤口压迫器2-4h松，12h撤除， 无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察 前臂有无肿胀及手掌循环情况
并发症
术中并发症
1、冠状动脉痉挛 2、冠状动脉穿孔：心包填塞。 2、冠状动脉夹层：长度<10mm，管腔直径狭窄<30%而
且血流正常的夹层可以不予以处理。
3、冠状动脉壁内血肿（IMH）：IVUS是诊断
未控制的感染
严重的贫血（血红蛋白低于80g/L） 严重的电解质紊乱
存在严重活动性出血
未控制的高血压 洋地黄中毒
对比剂过敏且未使用糖皮质激素预处理
进展性脑卒中
冠脉介入诊疗的术前评估
其他的相对禁忌症还包括： 严重肾功能衰竭
心功能衰竭不能平卧
凝血功能异常（INR》2.0）
冠脉介入诊疗的术前评估
体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试验、血容量状 态等； 实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝 血功能、胸片、心脏彩超、乙肝病毒标志物、梅毒抗 体、HIV抗体、血型鉴定等检查。
冠脉介入诊疗 的术中处理
冠脉介入诊疗术中的药物应用
术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗 （2000u/500ml）；单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后 立即经侧管注入肝素2000U；治疗患者初始剂量 100U/kg，手术每延长1小时增加1000U，，使 ACT在 300-350s；联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂时，首剂肝素的 推荐剂量为70ug/kg，使ACT达到200 –250s。
冠脉介入诊疗 的术后处理
wk.baidu.com
术后监测
术后即刻12导联心电图，必要时18导联； 心电及血压监护24小时，有并发症者根据病情延长监护时间； 密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化； 穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀； 术后12-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。 术后嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。
冠脉介入诊疗 围术期处理
冠脉介入诊疗 的术前处理
冠脉介入诊疗的术前评估
冠脉造影适应症：凡是需要显示冠状动脉才能解决的临床问题 都有冠脉造影适应症； 应用最多的适应症是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的 检查： 1、药物治疗效果差，估计要做血运重建的稳定型心绞痛患者； 2、不稳定型心绞痛 3、心绞痛症状不严重，但其他检查提示可能多支血管病变、 左主干病变。
术后药物应用
(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持;
(2) 接 受 BMS 置 入 的 非 ACS 患 者 术 后 合 用 氯 吡 格 雷 75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个 月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗 12个月， ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。